近年來(lái)，伴隨著醫(yī)療支出不斷上漲，中國(guó)多地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金陷入入不敷出困境。雖然從全國(guó)平均水平來(lái)看，三大基本醫(yī)保，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城職保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城居保”）和新型農(nóng)村合作（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）的基金均有結(jié)余，但各地苦樂(lè)不均，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余為負(fù)的情況。加之普遍性的人口老齡化和疾病譜變化，無(wú)論是醫(yī)?；鹨殉霈F(xiàn)赤字的地區(qū)，還是尚可維系的地方，均面臨支出持續(xù)增長(zhǎng)的壓力。（城居保和新農(nóng)合即將成為歷史名詞，全國(guó)大部分地區(qū)已經(jīng)將這兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)整合為統(tǒng)一[城鄉(xiāng)]居民醫(yī)療保險(xiǎn)。——作者原注）

經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)后，企業(yè)增收空間有所壓縮，政府財(cái)政收入增長(zhǎng)放緩，政策層面已經(jīng)提出適度降低城職保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)以降低企業(yè)負(fù)擔(dān)，財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的補(bǔ)貼也難以像此前十年那樣持續(xù)增長(zhǎng)，在全民覆蓋業(yè)已基本實(shí)現(xiàn)的情況下醫(yī)保也基本上沒(méi)有了擴(kuò)面空間。因此，醫(yī)保基金“開(kāi)源”難度較大，“節(jié)流”成為首要選項(xiàng)。如何提高醫(yī)?；鹗褂眯剩统蔀楫?dāng)先和未來(lái)一段時(shí)間學(xué)術(shù)界和政策制定者的關(guān)注焦點(diǎn)之一。

從全球發(fā)展經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立初期，對(duì)公平的重視勝過(guò)效率。隨著保險(xiǎn)制度拓展和醫(yī)療支出不斷上漲，人們逐漸意識(shí)到有效配置醫(yī)療資源和合理引導(dǎo)醫(yī)患雙方診療行為是醫(yī)療體系和醫(yī)保基金能否持續(xù)的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)有學(xué)者早就指出，作為醫(yī)療服務(wù)支付方，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)通過(guò)引導(dǎo)供方行為來(lái)發(fā)揮控費(fèi)作用。因此，考察醫(yī)保如何能夠有效發(fā)揮引導(dǎo)資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的功能，是重要的研究議題。

眾所周知，和患者相比，作為服務(wù)提供方的醫(yī)院和醫(yī)生具有很強(qiáng)的信息優(yōu)勢(shì)，這構(gòu)成確定醫(yī)保支付方式的核心約束條件。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“代表參保者”與醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行談判，確定醫(yī)保支付的內(nèi)容和方式，形成與醫(yī)院和醫(yī)生激勵(lì)相容的支付機(jī)制，將診療選擇的主動(dòng)權(quán)交給醫(yī)生，由醫(yī)生來(lái)引導(dǎo)患者的診療行為，是目前許多國(guó)家醫(yī)保支付機(jī)制的通行做法。如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)是公立的話，那么這個(gè)做法在國(guó)際文獻(xiàn)中被稱為“公共契約模式”。

在確定醫(yī)保支付機(jī)制的過(guò)程中，供方、需方、保險(xiǎn)經(jīng)辦方如何互動(dòng)？政府和市場(chǎng)各扮演什么角色？對(duì)中國(guó)有何啟示？本文運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)和歷史演進(jìn)分析方法，對(duì)醫(yī)保支付機(jī)制的演進(jìn)邏輯進(jìn)行闡釋，嘗試對(duì)上述問(wèn)題做出回答。

從英美等國(guó)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)（在此處專指醫(yī)療服務(wù)的供給和需求，不考慮藥品和器械）的價(jià)格形成機(jī)制，大致經(jīng)歷了以下幾個(gè)發(fā)展階段：

首先，在醫(yī)學(xué)早期發(fā)展階段，威脅人類健康的疾病主要是急性傳染病、寄生蟲(chóng)病、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病等，家庭醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)很小，醫(yī)療保險(xiǎn)尚未產(chǎn)生。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的主體是醫(yī)生和患者，醫(yī)生一般是根據(jù)患者支付能力確定收費(fèi)水平，實(shí)施差別定價(jià)。

其次，隨著慢性傳染病、惡性腫瘤、心腦血管、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)等在內(nèi)的疾病發(fā)病率上升，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入提高，疾病支出風(fēng)險(xiǎn)提高，相應(yīng)地產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)分散訴求，醫(yī)療保險(xiǎn)自發(fā)產(chǎn)生并逐步發(fā)展起來(lái)。醫(yī)保開(kāi)始代替患者，向醫(yī)生和醫(yī)院進(jìn)行支付。此時(shí)醫(yī)保還是是傳統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，對(duì)服務(wù)方收取的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行支付，這種支付機(jī)制成為醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要推手。

第三，隨著醫(yī)療技術(shù)包括藥品、設(shè)備和耗材的不斷進(jìn)步，加之疾病譜變化和人口老齡化，醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)始快速上漲。實(shí)行全民醫(yī)保的國(guó)家普遍開(kāi)始實(shí)施總額控制，為了防止醫(yī)保支出總額上限被突破，往往開(kāi)始對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用進(jìn)行配給。這種方式較為簡(jiǎn)單粗暴，一定時(shí)期內(nèi)能控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度，但是負(fù)面效應(yīng)會(huì)很快出現(xiàn)并日益嚴(yán)重，如服務(wù)質(zhì)量下降，分解門診和住院等。而且在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步推動(dòng)下，多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療支出又開(kāi)始反彈，進(jìn)一步控制又引發(fā)日益強(qiáng)烈的不滿。

第四，隨著嚴(yán)格控費(fèi)帶來(lái)的負(fù)效應(yīng)逐漸顯現(xiàn)以及日益增加的供需雙方不滿，歐美等國(guó)家開(kāi)始從配給和控制轉(zhuǎn)向多元化的控費(fèi)方式，改革核心是建立激勵(lì)相容的供給和支付機(jī)制，并強(qiáng)化供方的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。患者層面主要是提高自付比例；保險(xiǎn)經(jīng)辦方面則是引入競(jìng)爭(zhēng)，發(fā)展管理式醫(yī)療，由醫(yī)保來(lái)發(fā)揮主導(dǎo)作用；在醫(yī)療服務(wù)供方則是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和支付激勵(lì)機(jī)制。

本文以下第一部分闡釋保險(xiǎn)制度引入前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制；第二部分探討引入保險(xiǎn)制度后，醫(yī)療醫(yī)藥支付機(jī)制的演變過(guò)程；第三部分介紹政府在醫(yī)療醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制形成過(guò)程中的角色定位；第四部分總結(jié)全文，并提出對(duì)我國(guó)的啟示。

醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)前：醫(yī)生差別定價(jià)

在人類發(fā)展的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，人類健康受到急性傳染病、寄生蟲(chóng)病、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病的威脅，但由于醫(yī)學(xué)技術(shù)非常有限，家庭的醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)較小，與疾病相關(guān)的保險(xiǎn)通常補(bǔ)償?shù)氖巧∑陂g的收入損失而非醫(yī)療支出。受制于醫(yī)學(xué)技術(shù)，以及其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件制約，真正意義的現(xiàn)代醫(yī)院在19世紀(jì)末20世紀(jì)初才開(kāi)始快速發(fā)展起來(lái)。因此，在醫(yī)學(xué)發(fā)展的初期，醫(yī)生主要通過(guò)開(kāi)設(shè)個(gè)體診所或以游醫(yī)形式提供醫(yī)療服務(wù)。

因此，早期的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由醫(yī)生和患者組成，沒(méi)有醫(yī)院和保險(xiǎn)的參與。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由醫(yī)患雙方協(xié)商決定。面對(duì)有限的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)生一般配合使用價(jià)格和質(zhì)量手段，實(shí)施差別定價(jià)。醫(yī)生能夠差別定價(jià)的原因很直觀：首先，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是一個(gè)不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，醫(yī)療服務(wù)的信任品(crendencegoods）和自然壟斷特征賦予醫(yī)生較強(qiáng)的市場(chǎng)定價(jià)能力；其次是患者支付能力存在明顯差異并且醫(yī)生能夠?qū)颊哌M(jìn)行區(qū)分；三是醫(yī)療服務(wù)是供給消費(fèi)一體化的，患者無(wú)法通過(guò)倒賣套利來(lái)熨平價(jià)格差異。（當(dāng)賣方與買方之間存在信息不對(duì)稱，賣方比買方更了解其需求時(shí)，信任品市場(chǎng)產(chǎn)生。信任品的常見(jiàn)情形為“專家”服務(wù)，如醫(yī)療服務(wù)、汽車維修服務(wù)、出租車服務(wù)等。——作者原注）

醫(yī)療服務(wù)具有典型的信任品特征，患者事前無(wú)法了解需要何種醫(yī)療服務(wù)，事后也很難判斷所接受服務(wù)類型和質(zhì)量是否是其真正所需，因?yàn)橹委熃Y(jié)果具有很強(qiáng)的不確定性。在這種信任品市場(chǎng)上，醫(yī)生與患者之間存在很強(qiáng)的信息不對(duì)稱，醫(yī)生擁有比患者更多信息，而患者事前不清楚需要什么服務(wù)，事后也難以對(duì)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。因此，不同于搜尋品（searchgoods）和經(jīng)驗(yàn)品（experiencegoods）市場(chǎng)，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)一般在一定區(qū)域范圍內(nèi)具有一定的自然壟斷特征，如果供方有提供合意質(zhì)量的服務(wù)的責(zé)任，以及供方之間存在競(jìng)爭(zhēng)，賦予消費(fèi)者選擇權(quán)，則信任品交易會(huì)顯著增加；在供方有提供合意質(zhì)量服務(wù)的責(zé)任感時(shí)，市場(chǎng)效率還會(huì)得到提高。這就賦予了醫(yī)生很大的定價(jià)權(quán)，醫(yī)療水平越高或者說(shuō)聲譽(yù)越高的醫(yī)生越是如此。

醫(yī)生實(shí)施差別定價(jià)的具體方式大致有以下兩種：

第一，同樣的服務(wù)，對(duì)不同支付能力的人，收取不同的價(jià)格，經(jīng)濟(jì)學(xué)中將這種做法稱為一級(jí)價(jià)格歧視。對(duì)窮人收取低價(jià)甚至免費(fèi)，對(duì)富人收取高價(jià)。傳統(tǒng)社會(huì)中，這種模式中外皆然。事實(shí)上，歐美早期的醫(yī)院多為非營(yíng)利性慈善機(jī)構(gòu)，主要為窮人提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)收治付費(fèi)病人，但付費(fèi)病人所付的費(fèi)用通常多于他們的實(shí)際花費(fèi)，多余部分用來(lái)資助貧窮病人。

第二，通過(guò)提供服務(wù)質(zhì)量略高但成本差異很小的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)巨大的價(jià)格差別，即經(jīng)濟(jì)學(xué)中定義的第二級(jí)價(jià)格歧視。在這種差別定價(jià)機(jī)制中，醫(yī)生向市場(chǎng)提供不同的“價(jià)格-質(zhì)量服務(wù)包”，使得消費(fèi)者有自我選擇的激勵(lì)，窮人選擇質(zhì)量略低價(jià)格也低的服務(wù)，富人消費(fèi)質(zhì)量略高但價(jià)格很高的服務(wù)。比如，傳統(tǒng)社會(huì)中，無(wú)論中外，富人患病一般都是醫(yī)生上門服務(wù)，診費(fèi)自然也較高；窮人則到醫(yī)生家就診，支付很低診費(fèi)甚至免費(fèi)。另外一種實(shí)現(xiàn)差異的做法就是利用藥品質(zhì)量差異實(shí)施差別定價(jià)。

事實(shí)上，即便到了今天，醫(yī)院和醫(yī)生還是普遍實(shí)施差別定價(jià)，目前主要的差別定價(jià)方式是上述二級(jí)價(jià)格歧視，通過(guò)小的服務(wù)質(zhì)量差異實(shí)現(xiàn)大的價(jià)格差異，中國(guó)公立醫(yī)院的“特需服務(wù)”就是典型例子。在國(guó)內(nèi)的住院服務(wù)中，這種差別定價(jià)更是普遍現(xiàn)象，比如同等條件和疾病的城職?；颊咦≡嘿M(fèi)用明顯高于新農(nóng)合患者。

值得注意的是，在沒(méi)有出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)（即第三方付費(fèi)）的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)患者基本上是按項(xiàng)目付費(fèi)。

保險(xiǎn)制度引入后：如何形成激勵(lì)相容的支付機(jī)制

1、醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)的初期：

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主

18、19世紀(jì)物理、化學(xué)、生物等科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，極大促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)和20世紀(jì)醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)生提供的服務(wù)種類日益增加，醫(yī)生開(kāi)始出現(xiàn)全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）和?？漆t(yī)生的分工，?？漆t(yī)生多集中在醫(yī)院工作，醫(yī)院成為集臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的機(jī)構(gòu)。醫(yī)院的類型也開(kāi)始分化，出現(xiàn)營(yíng)利性醫(yī)院，如美國(guó)在19世紀(jì)末出現(xiàn)的營(yíng)利性醫(yī)院多為醫(yī)生所有，實(shí)際上是醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的一種延伸，同時(shí)是公司制組織形式在醫(yī)療行業(yè)的體現(xiàn)。

醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使得醫(yī)生和醫(yī)院的聲望得到很大提高，醫(yī)生的主導(dǎo)權(quán)越來(lái)越大。與此同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)在很多國(guó)家和地區(qū)也逐漸開(kāi)始產(chǎn)生和發(fā)展。從歐美等國(guó)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)看，在沒(méi)有政府介入的情況下，醫(yī)療服務(wù)供方和需方的訴求推動(dòng)，自發(fā)催生出適宜的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，政府的介入使得醫(yī)療保險(xiǎn)走向普及化和法治化。

在美國(guó)，早期的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生于20世紀(jì)初的西部和南部地區(qū)，由醫(yī)生和診所主導(dǎo)，保險(xiǎn)對(duì)象主要是當(dāng)?shù)氐漠a(chǎn)業(yè)工人和農(nóng)民，被稱為“預(yù)付式團(tuán)體診療模式”（PrepaidMedicalGroupPractices），即每人每年預(yù)交一份錢，患病后由簽約醫(yī)院和醫(yī)生提供服務(wù)，這是美國(guó)管理式醫(yī)療（ManagedCare）的雛形。后來(lái)，為了與眾多預(yù)付團(tuán)體診療展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，由醫(yī)院主導(dǎo)，民辦非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)組織藍(lán)十字和藍(lán)盾異軍突起，藍(lán)十字補(bǔ)償住院費(fèi)用，藍(lán)盾為外科和門診提供保險(xiǎn)。

在英國(guó)，民眾早在16世紀(jì)就開(kāi)始自發(fā)組織互助會(huì)（friendlysocieties），每位成員繳納一筆錢，任何一位成員在遭遇疾病等不測(cè)時(shí)都可從中獲得補(bǔ)償。至1911年英國(guó)頒布國(guó)民保險(xiǎn)法案（NationalInsuranceAct）之時(shí)，約四分之三的人口都參與了自愿互助保險(xiǎn)，其中大部分由互助會(huì)提供。

英美市場(chǎng)各自發(fā)展出來(lái)的預(yù)付式團(tuán)體診療和互助會(huì)的實(shí)質(zhì)都是保險(xiǎn)安排，差異只在于前者發(fā)端自供方也就是醫(yī)生的創(chuàng)新，后者則是作為需方的居民自發(fā)組織互助的結(jié)果，這兩種保險(xiǎn)最初均沒(méi)有政府的介入。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的出現(xiàn)過(guò)程也類似。

19世紀(jì)末20世紀(jì)初，歐洲一些國(guó)家和地區(qū)開(kāi)始為低收入產(chǎn)業(yè)工人建立互助基金和疾病基金，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。二戰(zhàn)期間及之后，這些國(guó)家和地區(qū)陸續(xù)建立了全民性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在國(guó)際文獻(xiàn)中，全民醫(yī)療保險(xiǎn)的制度模式一般被分為三種，即：（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（SocialHealthInsurance,SHI）；（2）全民公費(fèi)醫(yī)療或譯國(guó)民健康服務(wù)（NationalHealthService,NHS）；（3）全民健康保險(xiǎn)（NationalHealthInsurance）。在此過(guò)程中，一些國(guó)家保留了與公共醫(yī)療保險(xiǎn)并存的私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，如澳大利亞；也有一些國(guó)家通過(guò)強(qiáng)制國(guó)民購(gòu)買私人健康保險(xiǎn)而實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，如瑞士。

和歐洲各國(guó)不同，美國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立時(shí)間相對(duì)較晚，直到20世紀(jì)60年代林登·約翰遜（LyndonB.Johnson,1908—1973）總統(tǒng)任期內(nèi)（1963年11月至1969年1月）才建立聯(lián)邦老人醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare），后又建立醫(yī)療救助制度（Medicaid）為低收入群體提供保障。但是其私人醫(yī)療保險(xiǎn)非常發(fā)達(dá)，一般是作為福利由雇主向雇員提供。

在發(fā)展初期，醫(yī)療保險(xiǎn)一般都是按服務(wù)項(xiàng)目支付參保者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)生和醫(yī)院依然保有自主定價(jià)權(quán)和診治自主權(quán)，參保者也依然保留了就醫(yī)自主選擇權(quán)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，即采取按項(xiàng)目付費(fèi)，對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院進(jìn)行給付。體現(xiàn)在患者一方，是相當(dāng)慷慨的報(bào)銷比例。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在本世紀(jì)初，G7國(guó)家的平均報(bào)銷比達(dá)72%，不包括美國(guó)則高達(dá)76%。

顯而易見(jiàn)，在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的機(jī)制下，醫(yī)患雙方均具有選擇更多更好的醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)，醫(yī)生由此可以增加收入，患者則會(huì)得到更多對(duì)其來(lái)說(shuō)廉價(jià)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在保留醫(yī)患雙方自主診療權(quán)的情況下，這種支付模式必然導(dǎo)致嚴(yán)重的過(guò)度醫(yī)療，醫(yī)療保險(xiǎn)肯定不敷使用。而且，這種支付方式還降低了醫(yī)患雙方進(jìn)行健康預(yù)防和慢性病管理的積極性。不過(guò)，雖然有這些弊端，保險(xiǎn)經(jīng)辦方和醫(yī)療服務(wù)供方之間的矛盾也的確已開(kāi)始顯現(xiàn)，但由于這個(gè)階段的疾病以感染性疾病為主，診治過(guò)程簡(jiǎn)單，費(fèi)用也不高；加之醫(yī)療技術(shù)比較落后，能夠診斷和治療的疾病很有限，因而總體醫(yī)療費(fèi)用不高，雙方?jīng)_突并不激烈。

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推廣普及的過(guò)程中，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步加速、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展導(dǎo)致疾病譜變化和人口老齡化，幾個(gè)方面因素疊加在一起，使得醫(yī)療需求和供給進(jìn)一步膨脹，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的弊端日趨明顯，保險(xiǎn)方和供方之間的沖突開(kāi)始逐步加劇。圖1展現(xiàn)了世界主要發(fā)達(dá)國(guó)家和經(jīng)濟(jì)體1995年以來(lái)醫(yī)療費(fèi)用占GDP比重不斷攀升的現(xiàn)實(shí)。

圖1各國(guó)醫(yī)療支出占GDP比例變化趨勢(shì)（%）。資料來(lái)源：WorldHealthOrganization（WHO），2016

2、醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展階段：

總額預(yù)算的引入及其扭曲效應(yīng)

如上所述，在技術(shù)進(jìn)步、疾病譜轉(zhuǎn)變和老齡化背景下，按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的快速膨脹和健康管理缺失。醫(yī)保支付方式到了必須改變的階段。從理論視角看，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普及也必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支付方式的根本性變化，傳統(tǒng)市場(chǎng)上那種自主定價(jià)和按項(xiàng)目支付方式肯定不適用于醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋下的醫(yī)療費(fèi)用支付。

其中的邏輯非常直觀明了：不管采取何種籌資方式，醫(yī)保籌資水平均有一個(gè)上限，而保險(xiǎn)本意導(dǎo)致的低自付費(fèi)用會(huì)自然誘發(fā)參保者嚴(yán)重過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)需求，供方則出于經(jīng)濟(jì)利益最大化的考慮，主動(dòng)誘導(dǎo)和配合患者的過(guò)度需求，結(jié)果自然是醫(yī)療費(fèi)用失控，嚴(yán)重超過(guò)醫(yī)保籌資水平。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度天然地要求設(shè)定醫(yī)療服務(wù)使用量上限，從而限定醫(yī)療費(fèi)用上限和醫(yī)保支付上限。這意味著，醫(yī)保天然要求對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總額控制。如果限定了醫(yī)保支付上限，如何保證服務(wù)使用不超過(guò)上限，最自然的方法是提高患者自付比率，以此引導(dǎo)患者控制需求。但是這一方法空間有限，自付比率過(guò)高就喪失了保險(xiǎn)的本意。

由于在診療項(xiàng)目和數(shù)量的選擇方面，天然的專業(yè)優(yōu)勢(shì)使得醫(yī)生處于主導(dǎo)地位，因此，更為有效的醫(yī)保支付方式應(yīng)該是引導(dǎo)醫(yī)生來(lái)主動(dòng)控制患者的服務(wù)需求。這就意味著醫(yī)保支付方式的改進(jìn)方向是建立和醫(yī)生及醫(yī)院激勵(lì)相容的激勵(lì)機(jī)制，在這個(gè)機(jī)制下，將診療活動(dòng)的選擇權(quán)和控制權(quán)交給醫(yī)生和醫(yī)院，讓醫(yī)生和醫(yī)院來(lái)引導(dǎo)患者。

現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)保支付方式的發(fā)展也是沿著這種理論推演路徑演進(jìn)的。

20世紀(jì)70至90年代，實(shí)施全民醫(yī)保的國(guó)家普遍采取了總額控制付費(fèi)方式。通行的做法是對(duì)一個(gè)地區(qū)的醫(yī)保支付上限確定總額，也有對(duì)單個(gè)醫(yī)院設(shè)定支出上限的做法，這種方式簡(jiǎn)單明了，但也失之于粗暴，因?yàn)檫@種做法很容易導(dǎo)致醫(yī)院推諉病人尤其是重病病人，以降低服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量為代價(jià)降低成本，導(dǎo)致患者滿意度下降。

而且，對(duì)醫(yī)生的診療行為進(jìn)行限制必然會(huì)引發(fā)醫(yī)生和醫(yī)院的不滿和抗議。傳統(tǒng)上，醫(yī)生作為專業(yè)服務(wù)提供者，享有很強(qiáng)的診療自主裁量權(quán)，甚至這已經(jīng)被醫(yī)生（職業(yè)協(xié)會(huì)）認(rèn)為是其天然的不可剝奪的職業(yè)特權(quán)。傳統(tǒng)上，醫(yī)生也是收入和社會(huì)地位很高的職業(yè)群體。全民醫(yī)保體制下，醫(yī)保開(kāi)始對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給進(jìn)行配給和限制，或者對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的收入上限進(jìn)行限制，在工作量明顯增加的情況下，醫(yī)生的收費(fèi)能力和收入水平受到極大約束。醫(yī)生群體開(kāi)始被迫“戴著鐐銬跳舞”，不滿和反對(duì)顯而易見(jiàn)。

事實(shí)上，作為美國(guó)醫(yī)生群體的代表，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）從一開(kāi)始就反對(duì)醫(yī)保制度，理由是醫(yī)保限制了醫(yī)生的天賦權(quán)利——自由裁量權(quán)。迄今為止，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)仍然是反對(duì)建立全民醫(yī)保制度的重要力量。而中國(guó)的醫(yī)生群體，最近幾年來(lái)也開(kāi)始反對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)，道理就在這里。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善階段：

從總額控制轉(zhuǎn)向有管理的競(jìng)爭(zhēng)，管理式醫(yī)療的作用逐步顯現(xiàn)

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，隨著嚴(yán)格控費(fèi)帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)逐漸顯現(xiàn)，歐美國(guó)家開(kāi)始從配給和控制轉(zhuǎn)向更多元化的支付方式。在保險(xiǎn)方引入競(jìng)爭(zhēng)，發(fā)展管理式醫(yī)療，由醫(yī)保發(fā)揮控費(fèi)主導(dǎo)作用，美國(guó)是這方面的典型；在供方引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，如市場(chǎng)化改革，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方與提供方分離，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，英國(guó)是這方面的典型。

其中管理式醫(yī)療的發(fā)展成效最為顯著。管理式醫(yī)療控費(fèi)的主要機(jī)理是通過(guò)支付方式的引導(dǎo)，規(guī)范供方的診療行為，提高醫(yī)療資源配置效率。

首先，保險(xiǎn)方降低了支付給供方的價(jià)格。研究顯示，美國(guó)管理式醫(yī)療使一些高技術(shù)服務(wù)的價(jià)格下降了30%，與其他國(guó)家依靠行政力量對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行配給和限制以控制醫(yī)療費(fèi)用不同，美國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降是通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與供給方“討價(jià)還價(jià)”實(shí)現(xiàn)的。

其次，管理式醫(yī)療還通過(guò)打包付費(fèi)方式對(duì)供方形成控費(fèi)激勵(lì)，使其減少非必需性服務(wù)，這些措施包括對(duì)全科醫(yī)師實(shí)行按人頭付費(fèi)，對(duì)醫(yī)院實(shí)施按天、按病種服務(wù)，以及對(duì)住院服務(wù)實(shí)施按疾病分組（DRGs）付費(fèi)等。其中對(duì)全科醫(yī)生（診所）打包付費(fèi)比如按人頭付費(fèi)，可以一定程度上激勵(lì)其對(duì)簽約參保者實(shí)施預(yù)防和健康管理，盡量減少和推遲參保人患病。美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)（KaiserPermanente）的重要管理方式之一便是加強(qiáng)疾病預(yù)防管理，倡導(dǎo)健康生活方式。2004年凱撒在北加利福尼亞設(shè)立“預(yù)防心臟病與中風(fēng)”項(xiàng)目（PreventHeartAttacksandStrokesEveryday，PHASE），提供預(yù)防心血管疾病發(fā)展的健康管理方法，例如改變吸煙、不健康飲食等高風(fēng)險(xiǎn)生活方式。通過(guò)對(duì)病人密集的教育和訓(xùn)練，該地區(qū)的吸煙率從2002年的12.2%下降到2005年的9.2%，中風(fēng)死亡率下降了40%。

在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上，傳統(tǒng)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)在雇員保險(xiǎn)中的市場(chǎng)份額不斷縮小，管理式醫(yī)療的比重則不斷提高。前者在20世紀(jì)80年代中期為75%，2000年已下降至個(gè)位數(shù)，而管理式醫(yī)療在20世紀(jì)末占比已超過(guò)80%。

除美國(guó)之外，德國(guó)在2007年推動(dòng)疾病基金會(huì)之間、疾病基金會(huì)與商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間公平競(jìng)爭(zhēng)，并引入選擇性合約制度（selectivecontract），允許各疾病基金會(huì)自由選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，推動(dòng)管理式醫(yī)療發(fā)展。

為激勵(lì)醫(yī)生提供質(zhì)量和數(shù)量適宜的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保支付制度設(shè)計(jì)的關(guān)鍵之一是賦予醫(yī)院和醫(yī)生剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)，包括按人頭、按床日、按病種以及按疾病診斷分組（DRGs）在內(nèi)的打包支付方式均是這種機(jī)制。這種打包付費(fèi)機(jī)制，一方面將超支風(fēng)險(xiǎn)從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和醫(yī)生，另一方面也讓他們享有剩余索取權(quán)和控制權(quán)，通俗講就是“超支自擔(dān)，結(jié)余歸己”，這就形成了激勵(lì)其控制服務(wù)使用和醫(yī)療費(fèi)用的機(jī)制。

4、供方競(jìng)爭(zhēng)十分關(guān)鍵

必須強(qiáng)調(diào)的是，上述打包付費(fèi)機(jī)制存在一個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療服務(wù)供給方有可能以降低醫(yī)療質(zhì)量和必要的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量為代價(jià)來(lái)降低成本，獲取更多剩余。因此，在供方引入競(jìng)爭(zhēng)十分必要。只有供方面臨充分競(jìng)爭(zhēng)，患者才有自由選擇權(quán)，實(shí)現(xiàn)“用腳投票”。那些所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量讓患者更滿意的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生才可爭(zhēng)取到更多患者，才可能獲得更多的醫(yī)保支付。在這個(gè)過(guò)程中，供方的質(zhì)量信號(hào)及其聲譽(yù)成為患者進(jìn)行選擇的重要依據(jù)。

對(duì)于主要有全科醫(yī)生診所完成的門診業(yè)務(wù)，按人頭付費(fèi)這種打包付費(fèi)機(jī)制還有一個(gè)積極的效果，就是激勵(lì)全科醫(yī)生通過(guò)維護(hù)簽約參保者健康獲益，而非通過(guò)多看病賺錢。值得注意的是，上述激勵(lì)相容的支付機(jī)制能夠有效發(fā)揮作用的一個(gè)條件是醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方，也應(yīng)該是競(jìng)爭(zhēng)性的。極端情況下，如果只有一個(gè)壟斷買方，就難以合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。在此情況下，往往只能采取并不科學(xué)，且會(huì)引起很多扭曲和抱怨的成本定價(jià)法。

在保險(xiǎn)方引入競(jìng)爭(zhēng)也是很多國(guó)家的做法，如意大利1995年立法允許參保人脫離社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)而購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，德國(guó)從1993年開(kāi)始允許參保人在競(jìng)爭(zhēng)性的疾病基金會(huì)間自由選擇。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的政府角色：政策制定者和行業(yè)監(jiān)管者

發(fā)達(dá)國(guó)家國(guó)家普遍是在民間醫(yī)療保險(xiǎn)自發(fā)自主發(fā)展到一定階段后，政府開(kāi)始介入醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，以建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，德國(guó)和日本是通過(guò)企業(yè)和其雇員共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的方式進(jìn)行籌資，中國(guó)大陸和臺(tái)灣也是這種籌資模式；英國(guó)和加拿大則采取一般稅收籌資模式。美國(guó)迄今沒(méi)有建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度，由政府負(fù)責(zé)籌資的是聯(lián)邦老人醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和醫(yī)療救助制度（Medicaid）兩個(gè)政府保險(xiǎn)項(xiàng)目。

在上述發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體中，不管是施行國(guó)民健康制度的英國(guó)，還是實(shí)施社會(huì)醫(yī)保制度的德國(guó)、加拿大、日本和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，政府均不對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行行政定價(jià)。醫(yī)療價(jià)格及相應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)均通過(guò)供需雙方平等談判協(xié)商形成。需方由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組成，供方則包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)(協(xié)會(huì))、醫(yī)師(協(xié)會(huì))和醫(yī)藥及器械企業(yè)(協(xié)會(huì))三方。需要指出的是，在所有成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體中，醫(yī)生均作為獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)供給者，而非從屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員，獨(dú)立參與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付方式談判。醫(yī)保亦將醫(yī)生作為獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)供給者簽訂服務(wù)合同。

簡(jiǎn)言之，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，政府專司政策制定和行業(yè)監(jiān)管職能，不直接參與價(jià)格和支付標(biāo)準(zhǔn)談判，更不能進(jìn)行行政定價(jià)，也不會(huì)直接參與醫(yī)療服務(wù)供給和醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

比如，美國(guó)聯(lián)邦老人醫(yī)療保險(xiǎn)就是由獨(dú)立簽約方（MedicareAdministrativeContractors，MACs）來(lái)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦。全美被劃分為15個(gè)管轄區(qū)，每個(gè)轄區(qū)通常包括幾個(gè)州，每個(gè)轄區(qū)由一個(gè)獨(dú)立簽約方來(lái)負(fù)責(zé)為這個(gè)區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人提供服務(wù)，包括理賠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入合約、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、醫(yī)療審查、上訴等等。德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則由上百家分散的疾病基金會(huì)（SicknessFunds）具體經(jīng)辦管理。疾病基金會(huì)是非營(yíng)利準(zhǔn)公共組織，在性質(zhì)上屬于公法上的自治性法人，自負(fù)盈虧。德國(guó)目前有六大類、134家疾病基金會(huì)，居民可以自由選擇加入其中任何一家，疾病基金會(huì)不得拒絕申請(qǐng)者。

結(jié)論及啟示

總結(jié)來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成過(guò)程，就是包括醫(yī)生和醫(yī)院的供方、需方和保險(xiǎn)方在內(nèi)的各方談判、博弈的過(guò)程。

最初是患者和醫(yī)生博弈，醫(yī)生作為壟斷賣方，具有很強(qiáng)的自主定價(jià)權(quán)，可以配合使用質(zhì)量和價(jià)格手段，實(shí)現(xiàn)差別定價(jià)。

保險(xiǎn)制度引入之后，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)始代替患者，與供方就服務(wù)內(nèi)容和價(jià)格進(jìn)行談判，這就是保險(xiǎn)的支付方式，也就是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的新的形成方式。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)保發(fā)展到能夠把控制成本、保證服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和費(fèi)用合理的任務(wù)，交給醫(yī)生和醫(yī)院。為激勵(lì)醫(yī)生提供質(zhì)量和數(shù)量適宜的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保發(fā)展出了按病種、按人頭等打包付費(fèi)方式，讓醫(yī)生享有剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)，從而形成了激勵(lì)相容的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，這也就是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。同時(shí)，為了保證服務(wù)質(zhì)量，要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生中引入競(jìng)爭(zhēng)，給患者自由選擇權(quán)，激勵(lì)醫(yī)生不以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)降低成本。上述激勵(lì)機(jī)制演進(jìn)的一個(gè)結(jié)果就是醫(yī)保走向健康管理，醫(yī)生通過(guò)維護(hù)健康獲益，而不是通過(guò)多看病賺錢。

值得強(qiáng)調(diào)的是，這些“打包付費(fèi)”的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論是如何計(jì)算出來(lái)的，都是對(duì)現(xiàn)實(shí)的承認(rèn)或模擬，而不是根據(jù)醫(yī)生的邊際成本制定出來(lái)的。在這些標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上，醫(yī)生仍然有差別定價(jià)的空間。盡管在保障水平較高的國(guó)家和地區(qū)，由于患者的支付能力走向均等化，醫(yī)生差別定價(jià)的能力被弱化，但在我國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家還很難實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，因?yàn)槲覀兒茈y在短期內(nèi)建立待遇如此優(yōu)厚的全民醫(yī)保。

由此可以得出的結(jié)論是，價(jià)格是市場(chǎng)中各方“談出來(lái)”的，不是“定出來(lái)”的，遵循市場(chǎng)規(guī)律是改革成功的前提，而人為定價(jià)則可能嚴(yán)重破壞市場(chǎng)秩序，引發(fā)混亂，這已在我國(guó)得到證實(shí)。在醫(yī)藥價(jià)格受到發(fā)改部門管制時(shí)，就出現(xiàn)了服務(wù)價(jià)格低估、藥品價(jià)格飛漲、大檢查、大處方、藥占比居高不下、患者負(fù)擔(dān)加重、醫(yī)患沖突愈演愈烈等一系列問(wèn)題，嚴(yán)重破壞了醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)秩序，使得醫(yī)保在制定支付標(biāo)準(zhǔn)、引導(dǎo)資源配置方面的作用無(wú)從發(fā)揮。

我國(guó)距離“形成激勵(lì)相容的支付機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置”還有相當(dāng)長(zhǎng)的一段路要走：

首先，公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)供給，供方缺乏競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)保沒(méi)有能力制衡勢(shì)力龐大的公立醫(yī)院，且醫(yī)?；鸸芾聿块T作為參公管理事業(yè)單位，也沒(méi)有動(dòng)力制衡公立醫(yī)院，這就使得醫(yī)保支付機(jī)制喪生了引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的能力。

其次，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)供給主體為公立醫(yī)院，公立醫(yī)院做為事業(yè)單位，沒(méi)有用人自主權(quán)和剩余索取權(quán)，公立醫(yī)院的醫(yī)生享有事業(yè)編制，流動(dòng)受限，也不享有剩余索取權(quán)。也就是說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)供方?jīng)]有剩余索取權(quán)和控制權(quán)，超支不用自己承擔(dān)，結(jié)余也不能自己分配，這也就消除了醫(yī)保支付的激勵(lì)作用。

第三，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被管制，供方缺乏與醫(yī)保“談判”的基礎(chǔ)。不管是醫(yī)院還是醫(yī)保，均沒(méi)有合理的價(jià)格參照體系用于價(jià)格談判，也沒(méi)有權(quán)力進(jìn)行價(jià)格談判

因此，要建立激勵(lì)相容的支付機(jī)制來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，需要推行以下幾方面改革：

首先，改革公立醫(yī)院事業(yè)單位制度，走向法人治理機(jī)制，讓公立醫(yī)院成為獨(dú)立市場(chǎng)主體。

其次，取消醫(yī)生事業(yè)編制身份，讓醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者，獲得自主開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)力，獲得剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)生薪酬的市場(chǎng)化形成機(jī)制；同時(shí)，放開(kāi)社會(huì)資本辦醫(yī)，打破公立醫(yī)院壟斷，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。

再次，取消醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管制。

第四，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行法人化改革，使其成為獨(dú)立市場(chǎng)主體，或引入社會(huì)力量經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，形成競(jìng)爭(zhēng)性地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦市場(chǎng)。