黨的十八大和十八屆三中全會都明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，國務(wù)院于2016年初出臺了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合提出“六統(tǒng)一”的要求。雖然各地整合城鄉(xiāng)醫(yī)保在參保人群增多、待遇提高、剔除重復(fù)參保等方面取得成效，但是同時也給醫(yī)保經(jīng)辦帶來新的挑戰(zhàn)，需要經(jīng)辦機構(gòu)對此有所回應(yīng)。

河北省在2014年就開展探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，其醫(yī)保經(jīng)辦在整合的初期也面臨著諸多新問題、新考驗，但其通過采取加強醫(yī)保經(jīng)辦管理、信息化系統(tǒng)先行先試、實施醫(yī)療服務(wù)實時監(jiān)控、加強經(jīng)辦人員培訓(xùn)等系列舉措，不斷提升服務(wù)能力，確保了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后政策的有效銜接和系統(tǒng)的平穩(wěn)運行。

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合對經(jīng)辦的挑戰(zhàn)

一是面臨經(jīng)辦服務(wù)能力不足的考驗，在基層尤為突出。河北省整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過程中發(fā)現(xiàn)，基層普遍存在經(jīng)辦服務(wù)能力薄弱的問題，主要體現(xiàn)在經(jīng)辦機構(gòu)的場地有限和經(jīng)辦人員能力不足。一方面，經(jīng)辦機構(gòu)的場地受限。由于兩類參保群體整合一起，人數(shù)增多，有的縣級經(jīng)辦機構(gòu)辦公場所簡陋、服務(wù)設(shè)施落后，客觀原因制約了經(jīng)辦服務(wù)能力的提升和流程的優(yōu)化。另一方面，經(jīng)辦人員少、業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低。有的縣級經(jīng)辦機構(gòu)只有十幾個甚至幾個人，很難適應(yīng)工作需要。

二是面臨政策融合的考驗。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合“兩保合一”后，兩個制度的政策框架、待遇標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等都存在很大差異，要讓老百姓享受改革的最大紅利，就必須做好政策有效銜接，需要進行政策調(diào)整完善、流程再造、服務(wù)優(yōu)化和制度性安排。這些都需要深入調(diào)研思考和進行頂層設(shè)計，才能實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度設(shè)計的初衷。

三是面臨風(fēng)險防控的考驗。隨著整合的推進，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋群體增多，基金總量增大，基金支出鏈條長、主體多，基金風(fēng)險防控任務(wù)艱巨。一方面存在個別醫(yī)藥機構(gòu)騙取、套取醫(yī)?；?、過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療行為等外部風(fēng)險；一方面存在內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置制衡機制不健全、各環(huán)節(jié)控制流程不規(guī)范、信息化手段滯后等內(nèi)部風(fēng)險。同時，隨著制度的整合，居民保障水平提高，醫(yī)?；鹬С鲈龃?，基金存在可持續(xù)平衡風(fēng)險。以上這些風(fēng)險，需要從通過加強制度建設(shè)、信息化建設(shè)和經(jīng)辦管理體系建設(shè)加以防控。

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對醫(yī)保整合的積極舉措

河北省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合背景下，堅持信息系統(tǒng)建設(shè)先行的理念，把政策融入系統(tǒng)；注重政策的有效銜接；強化系統(tǒng)的實時監(jiān)控功能，以促進經(jīng)辦服務(wù)能力的提升。

首先，堅持信息系統(tǒng)建設(shè)先行的理念。完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)可以監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為和保障醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行，連接著居民參保、繳費、監(jiān)控及報銷等環(huán)節(jié)，是提升醫(yī)保治理能力的重要工具。河北在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中，堅持以信息化為引領(lǐng)，確定了“先行試點、以點帶面，總結(jié)經(jīng)驗、穩(wěn)步推開”的改革思路，在全省統(tǒng)一開發(fā)部署城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。

不斷調(diào)試系統(tǒng)運行中存在的問題，增強醫(yī)保政策的可操作性。注重把政策融入信息化之中，最大限度減少對政策運行管理的人為干預(yù)。將醫(yī)保政策嵌入到系統(tǒng)，能夠用信息化手段管理的，決不手工操作，確保政策的安全性。而且河北省將信息系統(tǒng)建設(shè)先行的理念融入相關(guān)政策中，如對貧困人口實施的“三重保障”機制，即基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助，將這些惠民政策全部嵌入到系統(tǒng)中去，運用信息化手段結(jié)算報銷，實現(xiàn)貧困人口市域內(nèi)出院即時結(jié)算，做到讓“信息多跑路，群眾少跑腿”。

其次，注重政策的有效銜接。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合二者存在一定的制度差異，如在藥品目錄上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的藥品目錄分為甲類和乙類，而新農(nóng)合藥品報銷則以基藥為基礎(chǔ)，不區(qū)分甲乙類；在門診慢性病保障的病種、報銷起付線和報銷最高限額等都有所不同。

因此，河北在保證不降低現(xiàn)有的保障水平基礎(chǔ)上，大膽的探索創(chuàng)新，根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，不斷完善政策措施，先后出臺了《關(guān)于落實和調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》《關(guān)于加強和改進農(nóng)村建檔立卡貧困人口基層就醫(yī)管理服務(wù)工作的通知》，實現(xiàn)了改革之初確定的“待遇就高不就低，目錄就寬不就窄、封頂線就高不就低”的目標(biāo)。

再次，提升監(jiān)控稽核水平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋人群多，基金體量大，加強基金監(jiān)管、防范風(fēng)險尤為重要。河北堅持問題導(dǎo)向和管理目標(biāo)導(dǎo)向，在整合過程中全面提升監(jiān)控系統(tǒng)功能，著力打造集“監(jiān)控管理、醫(yī)保服務(wù)、決策支持”于一體的信息管理體系。

建立網(wǎng)上監(jiān)控與現(xiàn)場稽核相結(jié)合的監(jiān)管機制，實行線上、線下閉環(huán)管理，推進監(jiān)控系統(tǒng)全省聯(lián)網(wǎng)，指導(dǎo)各市經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，實現(xiàn)監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享。重視疑點信息分析、處理、比對、核查，運用大數(shù)據(jù)對經(jīng)辦活動進行分析研判，對異常信息及疑點數(shù)據(jù)深入核查，確保基金安全。