前幾天和一位在基層醫(yī)療機構工作的熱心讀者對話，他給小保講了個事情：有腫瘤醫(yī)院患者在經(jīng)過征求醫(yī)院與其他患者的同意后，在治療之后回到病房跳舞，構建了和諧的醫(yī)患關系，很讓人羨慕。但他同時認為，這折射出大醫(yī)院在分級診療中根本不下轉病人的現(xiàn)象，患者都已經(jīng)可以在病房跳舞了，就應該轉診去基層醫(yī)院進行護理，為什么還要賴著大醫(yī)院的床位不走，這是對醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬睦速M。而根據(jù)國家衛(wèi)計委要求，基層已經(jīng)開設了相應的腫瘤科室，卻因為沒有患者就診而被迫與其他科室合并，設備閑置，所以應該有相應的行政措施來強制大醫(yī)院下轉病人，從而保障分級診療的實施。

在接下來與作者的溝通中，作者似乎非常訝異于我的觀點，以至于用了好幾個感嘆號，痛心疾首認為我們作為官方媒體，應該有責任與義務對分級診療進行正確的輿論引導，糾正偏差，為何我不贊同他的觀點，是否不愿參與這些問題的討論與解決？

冤枉?。√斓亓夹?！小保對于分級診療的歡迎與期盼，對于解決大醫(yī)院虹吸現(xiàn)象和小醫(yī)院門可羅雀的祈求，以及節(jié)約醫(yī)?；鸬目释喼比赵驴设b！小保同時也很敬佩咱們基層一線工作者，他們在工作中遇到的問題很多，感觸也很深，在自己崗位上做出貢獻的同時也熱心醫(yī)改，希望能為百姓謀福祉、為國家省資源。但是吧，咱們醫(yī)改的問題很復雜，光分級診療就涉及到方方面面的問題，咱們不光要看到一個現(xiàn)象就光從這一個小角度出發(fā)，想出來的方法也要周全周全再周全，調動各方積極性，不能顧此失彼，按下葫蘆起了瓢。

首先我們來看看在現(xiàn)在的情況下讓大醫(yī)院下轉病人的可行性

分級診療要求“上下轉診”，上轉一般相對容易，因為基層醫(yī)院有些大病沒法治療，一定要將患者上轉到大醫(yī)院；而要讓大醫(yī)院主動下轉病人，現(xiàn)在是比較難的。根源在于醫(yī)院要賺錢。有患者就有醫(yī)療費用，患者減少就意味著收入的減少，況且病情輕的患者好治療，從醫(yī)院的角度來看當然不想放手把人轉出去。

這時候有人可能會抨擊醫(yī)院逐利，義憤填膺覺得神圣的治病救人怎么就染上了銅臭，讓好好的醫(yī)療服務變了味道？其實大可不必，醫(yī)療服務也是服務，說到底都是第三產(chǎn)業(yè)，沒有誰是生下來腦袋上就有張紙條寫著“替天行醫(yī)”，醫(yī)生、藥師、護士，這些醫(yī)療工作者說到底和會計、工程師、商人、演員一樣，都是找了個工作，謀求生存，只不過行業(yè)性質特殊，對醫(yī)德有要求，因此醫(yī)生需要更自律，人們對醫(yī)生的期望也會更高。這其中固然有醫(yī)德特別高尚者，將治病救人看得比自己的身家性命更重要，這樣的人值得敬佩，但不能要求所有醫(yī)生都如此，畢竟養(yǎng)家糊口也很重要。我們天天期盼自己升職加薪錢越來越多，醫(yī)生也跟我們有一樣的訴求，這是人類自然的天性，也是社會進步發(fā)展的動力，如果不讓醫(yī)生提“錢”，那就無異于只許州官放火，不許百姓點燈。并且當醫(yī)生需要付出的成本很高，本科、碩士、博士、規(guī)培、加班、科研、臨床……累死累活到頭來發(fā)現(xiàn)自己的付出和回報不成正比，打擊工作積極性和傷心之余還容易滋生灰色交易，擾亂醫(yī)療秩序……說得有點多，也不是在給醫(yī)生的違法行為開脫，只是單純闡述了一個現(xiàn)象，下面讓我們再回到分級診療上。

剛剛談到讓大醫(yī)院主動下轉病人現(xiàn)在有點難，那我們假如按照這位基層工作者的建議，試試行政手段強制讓其下轉患者呢？不得不承認，行政命令是最容易在短時間看到成效的，從過程上看方便執(zhí)行，基層醫(yī)療機構立刻就會有患者來看病，可以非常迅速地讓大醫(yī)院就診量減少、小醫(yī)院就診量增加，數(shù)據(jù)好看。但怎樣確定什么樣的患者可以去三甲，什么樣的患者算是康復了要下轉，什么樣的患者需要直接在基層就診呢？如果要按照行政手段來操作，就需要制定個固定標準，搞出一條線，這條線要怎么設定呢？很顯然是沒辦法的。另外，用行政命令讓患者去基層醫(yī)療機構，患者自己會不會滿意？

其次再來說說下轉之后怎么辦

現(xiàn)在的情況不僅是大醫(yī)院下轉病人沒有動力，病人自身也沒有下轉的想法，即便幾乎所有地方的醫(yī)保都定下了分級支付的差別，也很少有人因為差異化的報銷待遇而放棄在口碑好的醫(yī)院就醫(yī)的機會。為什么？因為不信任。醫(yī)改多年大醫(yī)院還是虹吸現(xiàn)象嚴重，基層狀況仍不見好，多年以來沒人才沒設備沒藥品的刻板印象已經(jīng)深深烙在老百姓的心里，病人轉下來，基層接得會有多穩(wěn)呢？要錢還是要命似乎并不難選。

打鐵還需自身硬，想要患者能夠放心選擇基層來就診、轉診，基層醫(yī)療機構必須提高自己的實力，不光要硬件到位，最重要的是有人才，有醫(yī)術高明的醫(yī)生才有能托付性命的患者，醫(yī)院也才能發(fā)展下去。如果基層根本接不住患者，再通過強制性的手段來要求病人必須去治療，豈不是對人民的生命和健康的不負責任？

說到底，分級診療是一個結果，是一個醫(yī)療資源合理、讓患者能夠沉得下去、看得好病的結果，而不是一個強硬地用各種手段推進的形式，各部委出臺各種政策最終的落腳點肯定都在于保障百姓的看病就醫(yī)，讓大家能夠治得好病、活得健康，而不是單純的減少醫(yī)療衛(wèi)生的支出。我們希望控費是控制浪費，而不是片面地控制費用，這就是本末倒置了。

最后談談分級診療到底應該怎么做

分級診療到底應該怎么做，才能讓患者心服口服，敢去基層首診、干下轉到基層康復？與其坐等上面派救兵，待一陣子再收回，輪番來“拉練”，不如把自己的隊伍練好，練到自己就是一塊金字招牌。這又回到了強基層上。

可這基層也不是說強就能強，不過說到底，也是跟著咱們國情來的，揚湯止沸不如釜底抽薪，從源頭分析最好下手。還得來看看經(jīng)濟基礎，經(jīng)濟基礎決定上層建筑，這是一切的本源。我國建國之初實行計劃經(jīng)濟，所有資源由行政調配，包括醫(yī)療行業(yè)在內的各行各業(yè)都由國家壟斷、缺乏競爭、效率低下、資源短缺、沒有創(chuàng)新、發(fā)展緩慢，最后尾大不掉，國家無法負擔；但行政命令的思想留在了社會記憶里，成為與“權威”“有效”等詞語掛鉤、卻并非真正效果最好的工作手段。改革開放后，計劃經(jīng)濟改成了市場經(jīng)濟，各行各業(yè)都引入競爭，優(yōu)勝劣汰的刺激下積極性被調動出來，效率也大幅度提升，國家經(jīng)濟飛速發(fā)展。對比著這些特征，是不是很眼熟？雖然在市場經(jīng)濟的大環(huán)境下，但我們現(xiàn)今的公立醫(yī)院仍然大部分保留著計劃經(jīng)濟的特色，強化行政的管理，強化醫(yī)院、醫(yī)生的行政等級特權，讓經(jīng)濟、政治資源全部向公立大醫(yī)院集中，醫(yī)療行業(yè)競爭的公平性被打破，基層癱瘓，社會辦醫(yī)舉步維艱，于是公立大醫(yī)院越發(fā)壟斷，形成虹吸現(xiàn)象的惡性循環(huán)，各級財政加大投入力度也于事無補。

市場經(jīng)濟條件下，也該有市場經(jīng)濟的做法，轉變思想，用市場經(jīng)濟的思維來妥善思考，找到解決之道。有人可能會指責，現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)難道不夠市場化嗎，就是因為引入市場化，讓醫(yī)院自負盈虧變成了金錢的奴隸，醫(yī)生不重視病人一味只顧圈錢，藥商不專注于研發(fā)創(chuàng)新藥而是靠回扣來營銷，民營醫(yī)院只會忽悠人，這不都是市場化的錯嗎！對不起，我們現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)的“市場化”連公平競爭都做不到，何來真正的“市場化”？種種利益鏈條難以割舍，正是因為醫(yī)療行業(yè)中一部分已經(jīng)市場化，而另一部分還在苦苦用行政化手段來管理，兩邊不同步，分歧越來越大，結果能不扭曲嗎？如果說解決之道是堅持行政化，那我們的整個醫(yī)療行業(yè)豈不是又回到了40年前的計劃經(jīng)濟時代，那個已經(jīng)被證明行不適應社會發(fā)展與人們需求的體制，能在現(xiàn)今高速運轉的市場化經(jīng)濟的洪流里支撐多久？

其實不妨思想再開放一點、大膽一點，尊重事實、尊重客觀規(guī)律，讓政府回歸服務本色，多監(jiān)管，少動手直接辦，發(fā)揮市場的作用，在公平競爭的環(huán)境里讓市場的活力帶動資源合理配置：

打破現(xiàn)有的事業(yè)編制，讓醫(yī)院、醫(yī)生不再被行政等級束縛，好醫(yī)生能下、更愿意下到基層，想回大醫(yī)院也能回得去，而不是組建“救援隊”強制醫(yī)生去基層輪崗。

打破現(xiàn)行的與行政等級掛鉤的薪酬體系，建立市場化的薪酬機制，大家各司其職，在小醫(yī)院還是大醫(yī)院服務患者都能獲得自己應有的價值與尊重。

同時還要加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)和供給。這樣不管哪個層級的醫(yī)療機構就都不缺人才?；颊邥硇缘剡x擇醫(yī)療服務，自覺減少大病小治，用腳投票讓自己的選擇成為醫(yī)院和醫(yī)生的有效約束，種種違規(guī)灰色交易自然會有所收斂。同時，基層被迫辦腫瘤科這樣不經(jīng)濟不效率的尷尬局面也會減少出現(xiàn)。

最后再多說一句，小保也舉雙手期盼咱們改革發(fā)展到有一天患者病情穩(wěn)定了，進入康復期了，不管是醫(yī)院還是患者本身都自覺地下轉基層醫(yī)療機構來進行后續(xù)治療，這樣就說明我們的分級診療真做到位了。但哪些人可以下轉不是我們媒體能來進行判斷的事情，治療之后經(jīng)過醫(yī)生和其他患者的同意在病房里跳跳舞、唱唱歌，只能直觀看出這些患者的樂觀精神與醫(yī)患之間的和諧關系，而不能武斷地認為這些患者肯定病情大好、可以出院回家不需要繼續(xù)在大醫(yī)院治病了。正因為我們是負責任的官方媒體，才更謹言慎行，注重用事實說話，專業(yè)的事還得讓專業(yè)的人干，判斷病情的事情還是交給醫(yī)生來吧。