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醫(yī)保經辦改革——背景、現(xiàn)狀和困境

2018-02-02 來源：中國醫(yī)療保險  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：為適應醫(yī)保發(fā)展和醫(yī)改的新形勢，醫(yī)保經辦機構需要在管理體制機制上進一步完善和改革。為交流經驗、溝通思想、相互討論，探討醫(yī)保經辦完善和改革的思路，《中國醫(yī)療保險》雜志社在京舉辦醫(yī)改北京論壇，邀請醫(yī)保相關專家就“醫(yī)保經辦完善和改革”議題展開交流討論。

當前，醫(yī)保面臨的支付壓力越來越大,迫切需要全面深入推進支付方式改革，同時醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也需要醫(yī)保發(fā)揮促進醫(yī)療服務改革的撬動作用，這都對醫(yī)保經辦機構提出了新的挑戰(zhàn)。

為適應醫(yī)保發(fā)展和醫(yī)改的新形勢，醫(yī)保經辦機構需要在管理體制機制上進一步完善和改革。為交流經驗、溝通思想、相互討論，探討醫(yī)保經辦完善和改革的思路，《中國醫(yī)療保險》雜志社在京舉辦醫(yī)改北京論壇（第七期），邀請醫(yī)保相關專家就“醫(yī)保經辦完善和改革”議題展開交流討論。

改革背景

我國的醫(yī)改問題需置于三醫(yī)聯(lián)動的大環(huán)境下討論。在這一背景下，醫(yī)保發(fā)揮著醫(yī)改的基礎性作用，醫(yī)療保險既是連接醫(yī)療服務供方和需方的財務紐帶，又是引導醫(yī)療服務提供者行為、調整資源配置的重要價格杠桿，同時也為醫(yī)藥衛(wèi)生服務體系改革提供了物質基礎。

在全民醫(yī)保已經實現(xiàn)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化的大背景下，醫(yī)保經辦管理服務體系面臨著各方面的新要求和新挑戰(zhàn)。而醫(yī)保經辦機構的能力在應對這些新挑戰(zhàn)時，捉襟見肘。特別是在參公管理、相對行政化的管理體制下，一方面是醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構的管理缺乏協(xié)商談判的基礎平臺；另一方面則是內部管理缺乏有效的經濟激勵，經辦機構和經辦人員活力有限。

同時，醫(yī)保經辦改革和完善必須放在社會主義市場經濟大背景下討論，需要考慮和適應產品與服務提供基本市場化的情況。也要考慮醫(yī)療服務市場和商業(yè)健康保險市場的環(huán)境和特點，防止冒進。

現(xiàn)狀和困境

當前，我國基本醫(yī)療保險經辦管理采取屬地化管理原則，基本特點是地理區(qū)域分割、險種分割、地方財政承擔基金兜底責任、經辦機構公辦公營。面對也是具有行政壟斷地位的公立醫(yī)院占主體的醫(yī)療服務市場。

醫(yī)保經辦機構的職責包括服務群眾和維護基金安全兩個主要內容。服務的重點是群眾，管理的重點是基金。由于醫(yī)保經辦機構的本質是接受參保人委托管理醫(yī)療保險基金并且購買參保人所需醫(yī)療服務的機構，兩者之間是委托人和代理人關系，所以經辦機構以服務群眾為最為優(yōu)先的目的。

當前的醫(yī)保經辦機構脫胎于舊有職工或公費醫(yī)療的管理機構，其并未隨著醫(yī)保制度的發(fā)展和覆蓋人群的增加獲得相對等的人、財、物等資源的增加。醫(yī)保經辦人員和參保人員的配備比例、經辦資金的配備水平遠低于國外同類機構。隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步深化，醫(yī)療保險的職責從之前簡單費用征繳和支付出納的責任，逐步轉移到新的服務購買人角色上，需進行諸如藥品價格談判、醫(yī)保醫(yī)師管理、門診慢性病管理等內容。同時，醫(yī)改要求醫(yī)保在其中發(fā)揮基礎性作用，諸如支付方式改革、家庭醫(yī)生簽約服務、醫(yī)聯(lián)體建設、健康扶貧等改革都需要醫(yī)保經辦機構的支持和落實。

隨著醫(yī)保經辦管理任務日益復雜化和增量化，但經辦資源（人、財、物）投入不足、參公管理的機構屬性導致的行政化管理，以及隨之而來的機構活力不足、經辦能力不足等問題，使得當前整個醫(yī)保經辦服務工作整體呈現(xiàn)出忙、亂、軟的問題。一是隨著業(yè)務規(guī)模的增加和日益復雜化，醫(yī)保經辦機構處理的事務數(shù)量和難度不斷增加，呈現(xiàn)出永遠忙不完的狀態(tài)。二是醫(yī)保經辦機構作為最終落實醫(yī)療服務購買相關政策的機構，其執(zhí)行和工作受到多個部門的管制，頭緒太多，斬不斷理還亂。三是當前我國的醫(yī)保經辦機構與國外的經辦機構相比較，存在機構地位不高，管理手段有限、管理能力不足和管理效果不強的問題。有專家形象的比喻，當前的醫(yī)保經辦業(yè)務類似于已經處于10個壇子、7個蓋的狀態(tài)，而當前還在增加壇子，所以出現(xiàn)手忙腳亂、缺乏后續(xù)管理能力的情況。

有地方經辦機構反映，自己的經辦機構已經十余年未增加編制，但是工作卻在成倍的增加，并且認為這種情況在全國經辦機構都表現(xiàn)的非常普遍。盡管通過管理優(yōu)化和服務創(chuàng)新節(jié)省了部分人員，但是經辦機構的運行仍處于勉強維持的狀態(tài)，難以有效提高能力，也難以安排員工進行進修。

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