當今世界，醫(yī)療科技的飛速發(fā)展使得惡性腫瘤不再是不治之癥，越來越多的腫瘤患者在經(jīng)過合理治療后長期生存，很多類型的腫瘤以一種慢性病的形式長期存在?；诖耍罅磕[瘤幸存者死于非腫瘤原因，其中以心血管疾病尤為常見。另一方面，隨著新技術(shù)、新療法的爆發(fā)式涌現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學也漸進式地呈現(xiàn)出了?？苹I(yè)化發(fā)展的劃分格局。這在推動各醫(yī)學學科蓬勃發(fā)展的同時，也給臨床醫(yī)生提出了更高的要求，不同醫(yī)療專業(yè)學者之間的密切協(xié)作成為提高醫(yī)療保健水平的重要環(huán)節(jié)。“腫瘤心臟病學”的誕生和發(fā)展，正是這種協(xié)作的經(jīng)典范例。

腫瘤相關(guān)心血管病分類

作為全球疾病負擔最重的兩類疾病，腫瘤與心血管病具有許多共同的流行病學特征。與此同時，腫瘤可侵犯心臟、血管及其附屬結(jié)構(gòu)，多數(shù)化療藥物具有心血管致病性，放療則可直接造成心臟和血管損傷。這些都使心血管事件成為威脅腫瘤患者預(yù)后的嚴重隱患。

再者，罹患心血管病的腫瘤患者并不鮮見，心血管病患者也越來越多地面臨腫瘤的挑戰(zhàn)。腫瘤與心血管病已經(jīng)進入到“相伴相生”的新時期。

簡單地說，腫瘤心臟病學研究的是腫瘤患者的心血管健康問題，現(xiàn)階段的研究熱點主要集中于腫瘤治療所致心血管病。

2016年8月，歐洲心臟病學會（ESC）腫瘤治療與心血管毒性協(xié)作組將腫瘤治療相關(guān)心血管病劃分為九大類，并基于當時的研究證據(jù)提出了若干管理建議。

心肌功能不全與心力衰竭

冠狀動脈疾病

心臟瓣膜病

心律失常

高血壓

血栓栓塞性疾病

周圍血管病與卒中

肺動脈高壓及心包疾病

2017年底，JACC發(fā)表了題為《腫瘤治療的心血管并發(fā)癥：診斷、預(yù)防和管理的最佳實踐》的長篇綜述，從8方面對腫瘤治療的心血管毒性進行了再次總結(jié)。對疾病類型的再劃分實則體現(xiàn)了腫瘤心臟病學科發(fā)展軌跡。（JAmCollCardiol.2017Nov14.70：2536）

心力衰竭

心肌缺血

高血壓

肺動脈高壓

心包疾病

血栓栓塞

QT間期延長

心律失常及放療所致心血管病

可見，ESC聲明主要借鑒于心血管研究領(lǐng)域的經(jīng)典分類模式，其證據(jù)大多源自心血管病或腫瘤臨床研究的亞組分析。而JACC提出的疾病歸類則進一步參考了近兩年來針對腫瘤心臟病人群的專項研究資料，其實用性與針對性較前者更強，也更符合交叉學科的診療邏輯。

此外，JACC綜述尚較為詳細地描述了不同抗腫瘤藥物的潛在致病性及其分子機制，歸納了不同檢查手段的臨床應(yīng)用價值。這些細節(jié)，與近年來不斷涌現(xiàn)的高質(zhì)量試驗證據(jù)密不可分。

診療中心全球開花

從臨床推廣的角度來說，腫瘤心臟病學的發(fā)展同樣令人欣喜。2016年，僅美國、加拿大、意大利等少數(shù)國家的部分醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了獨立診療單元；在我國，專門開立腫瘤心臟病診療部門的醫(yī)院更屈指可數(shù)。

至2017年第三屆世界腫瘤心臟病大會在倫敦召開時，開設(shè)腫瘤心臟病學臨床單元的醫(yī)學中心已遍布除非洲外的所有大洲，我國亦有超過30家三甲醫(yī)院以不同形式開展了此工作。腫瘤心臟病學的主要任務(wù)，也逐漸從單純的呼吁重視，向以患者為中心進行合理化臨床實踐過渡。

診療策略日趨豐富

在2016年召開的首屆中國腫瘤心臟病學會議上，筆者曾提出了“重在預(yù)防，全程干預(yù)”的腫瘤患者心血管健康管理策略構(gòu)想，得到了與會專家的高度認同。在2017年的世界腫瘤心臟病大會上，西方學者又提出了“多角度整合式一級預(yù)防”的腫瘤心臟病干預(yù)體系。其實，以上觀點在核心內(nèi)容上是高度契合的。

鑒于腫瘤患者的心血管并發(fā)癥不僅會直接威脅其生命健康，更會嚴重影響其對于腫瘤的治療，最終影響其生命質(zhì)量和臨床結(jié)局，“防患于未然”理應(yīng)成為“最佳臨床實踐”的最重要環(huán)節(jié)。基于現(xiàn)有經(jīng)驗，筆者推薦ASPAT模式，即風險預(yù)測（riskAssessment）、疾病篩查（Screening）、合理預(yù)防（Prevention）、全程隨訪（All-timemonitoring）和早期治療（Treatment）等，對腫瘤患者進行心血管健康管理。目前，筆者已遵循以上ASPAT模式開展了相關(guān)工作，收獲了一些經(jīng)驗和體會。

風險預(yù)測

腫瘤患者的心血管風險預(yù)測應(yīng)在評估經(jīng)典心血管危險因素的基礎(chǔ)上，充分考慮到腫瘤特點、治療方案及某些心血管疾病的特定危險因素。經(jīng)典心血管危險因素包括年齡、性別、已確診的心血管病、家族史、代謝異常及不良生活習慣等。無論腫瘤存在與否，這些危險因素與心血管病的發(fā)生均關(guān)系密切。

許多腫瘤可因其特有的生物學行為或并發(fā)癥增加心血管事件風險。譬如，轉(zhuǎn)移性腺癌可造成循環(huán)高凝狀態(tài)，使血栓栓塞性疾病的發(fā)生率明顯升高。更重要的，則是抗腫瘤藥物的心血管致病性，如蒽環(huán)類藥物所導(dǎo)致的心功能受損。

此外，尚需將某些具體疾病的特定危險因素納入考量。如在預(yù)測砷劑致室速的發(fā)生風險時，應(yīng)兼顧到血電解質(zhì)、甲狀腺功能、合并用藥及既往心律失常病史等因素的影響。

疾病篩查

盡管大多現(xiàn)行指南都在反復(fù)強調(diào)病史詢問與體格檢查在腫瘤患者心血管病篩查中的重要作用，必要的輔助檢查仍不可或缺。

從心臟結(jié)構(gòu)與功能、心電活動、心肌完整性、心臟負荷等幾個維度出發(fā)，推薦患者在接受潛在心血管致病性的治療方案前，完成超聲心動圖、心電圖、心肌肌鈣蛋白（I或T）以及B型鈉尿肽（或N末端B型鈉尿肽前體）的檢測。以確定其起始治療前的心血管健康狀態(tài)。

合理預(yù)防與早期治療

對腫瘤治療相關(guān)心血管疾病的預(yù)防，則應(yīng)從減少抗腫瘤方案的心血管致病性和適度的心血管保護措施兩方面推進。

減少抗腫瘤方案的心血管致病性的具體措施包括：避免使用心肌毒性藥物，減低化療劑量，優(yōu)化化療方案，聯(lián)用心血管減毒劑及改良放療技術(shù)等。

限于有限的研究證據(jù)，現(xiàn)階段可直接應(yīng)用的心血管保護藥物仍局限于β受體阻滯劑、ACEI/ARB及他汀類等。這也是本學科下一步研究的熱門方向。

全程隨訪

大多數(shù)腫瘤治療相關(guān)心血管毒性表現(xiàn)為慢性過程，導(dǎo)致全程隨訪成為了系統(tǒng)性管理模式的重點。

筆者認為，基于患者主觀癥狀和體格檢查的隨訪是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤治療相關(guān)心血管疾病的基礎(chǔ)。

此外，正確運用諸如左室整體縱向應(yīng)變、ST-2等特異性評價指標，或可帶來額外收獲。而通過全程隨訪早期發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能異常，及早啟動針對性的治療措施，對改善患者預(yù)后無疑具有積極作用。

小結(jié)

值得深思的是，我國的腫瘤心臟病學起步較晚，盡管已取得了些許成績，但還遠遠不夠。鑒于腫瘤幸存者的龐大數(shù)量和心血管疾病發(fā)生率的逐年增加，本學科的研究內(nèi)容已逐漸成為一個重要的社會問題。因此，腫瘤心臟病學的發(fā)展，除依賴于腫瘤學和心血管病學家的通力合作之外，更需要來自于社會學、倫理學、經(jīng)濟學者和廣大患者群體的共同參與。我們期待越來越多的人加入腫瘤心臟病學的實踐隊伍，為解決腫瘤患者的心血管健康問題共同努力！