2016年，天津啟動了110種病按病種付費(fèi)改革，成為全國首個省市級層面全面推行按病種付費(fèi)的地區(qū)。截至2017年底，全市45家二、三級醫(yī)院主動參與改革，按病種付費(fèi)數(shù)量達(dá)到167個，完成按病種付費(fèi)結(jié)算1.7萬例，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用6.3億元。

據(jù)統(tǒng)計，改革后累計減輕患者負(fù)擔(dān)1.1億元，平均個人負(fù)擔(dān)降低30%以上；醫(yī)院通過控制成本實現(xiàn)結(jié)余3300萬元，例均結(jié)余近2千元。

醫(yī)保按預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)支付病種費(fèi)用，有效控制了不合理支出增長，初步達(dá)到了“患者負(fù)擔(dān)減輕”、“醫(yī)院降本增效”、“醫(yī)保支出可控”三方共贏的改革預(yù)期，得到了人社部的充分肯定。

一、建立機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)院主動改革

2016年以來，天津人力社保部門充分發(fā)揮牽頭作用，會同發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、財政等部門，先后出臺多個文件，完善按病種付費(fèi)制度，建立激勵引導(dǎo)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院主動參與按病種付費(fèi)改革。

1自主申報機(jī)制

按病種付費(fèi)的病種，由醫(yī)院自主申報，組織專家論證后，選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種實施，并逐步擴(kuò)大病種范圍。2017年底，在首批110個病種的基礎(chǔ)上，又新增了57個，病種總數(shù)達(dá)到167個，既包括心臟支架介入、膝關(guān)節(jié)置換、白內(nèi)障晶體置換、腹腔鏡膽囊切除等常見手術(shù)病種，也包括兒童白血病、先天性心臟病等有重大社會影響的疾病。

2論證協(xié)商機(jī)制

按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院結(jié)合臨床路徑提出，經(jīng)人力社保部門會同發(fā)展改革、衛(wèi)生計生等部門，組織專家論證并與醫(yī)院協(xié)商，綜合考慮患者個人負(fù)擔(dān)、醫(yī)院合理利益和醫(yī)保支付能力，剔除不必要的高價、特需醫(yī)藥服務(wù)項目和藥品后，按照不高于上年度平均費(fèi)用的原則確定。病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定后，經(jīng)醫(yī)院申請，可根據(jù)醫(yī)藥價格變動、適宜技術(shù)服務(wù)利用等情況適時調(diào)整。

3激勵約束機(jī)制

一是建立“結(jié)余留用、超支自負(fù)”的激勵約束機(jī)制。病種實際發(fā)生費(fèi)用低于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)院留用；實際發(fā)生費(fèi)用超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分原則上由醫(yī)院承擔(dān)。

二是建立特殊病例合理補(bǔ)償機(jī)制。對于因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重等特殊情況，導(dǎo)致實際發(fā)生費(fèi)用超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)醫(yī)院申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，可由醫(yī)?；鹩枰院侠硌a(bǔ)償。

三是加大醫(yī)保資金支持。按病種付費(fèi)結(jié)算的費(fèi)用，由人力社保部門從全市醫(yī)保預(yù)算中安排專項資金保障，不占用醫(yī)院原有醫(yī)?？傤~控制額度。

二、保障權(quán)益，切實降低參?；颊哓?fù)擔(dān)

堅持以保障參保患者利益為核心，合理制定按病種付費(fèi)結(jié)算辦法，為患者個人負(fù)擔(dān)劃上“封頂線”，保障改革后患者負(fù)擔(dān)不增加。

1付費(fèi)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無縫銜接

人力社保部門確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的同時，發(fā)展改革部門同步確定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，兩者銜接一致，由醫(yī)保基金和個人共同分擔(dān)。其中，按病種付費(fèi)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，包括病種診療過程中，所涉及的藥品、檢查、護(hù)理、治療、手術(shù)、材料、床位等全部醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院不得在病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)外另行向患者收費(fèi)。

2堅持個人負(fù)擔(dān)就低原則

參保患者按病種付費(fèi)結(jié)算時，醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等報銷待遇不變，個人負(fù)擔(dān)部分按照實際發(fā)生費(fèi)用和病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的較低值計算。實際發(fā)生費(fèi)用超出病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，由醫(yī)院自行承擔(dān)，不得向患者額外收費(fèi)；實際發(fā)生費(fèi)用低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)院。

3擴(kuò)大病種費(fèi)用報銷范圍

醫(yī)院在病種治療過程中，根據(jù)病情實際需要，為患者使用的醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用，全部納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，醫(yī)院不得以自費(fèi)形式另行向患者收費(fèi)。

三、加強(qiáng)管理，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

1嚴(yán)格按病種付費(fèi)的進(jìn)出管理

要求醫(yī)院將疾病主要診斷和主要治療方式符合病種標(biāo)準(zhǔn)的病例，全部納入按病種付費(fèi)范圍，嚴(yán)禁以實際發(fā)生費(fèi)用高低作為納入和退出的標(biāo)準(zhǔn)。按病種付費(fèi)的退出病例及特殊補(bǔ)償病例之和，整體控制在應(yīng)納入病例總數(shù)的15%以內(nèi)。

2建立病種費(fèi)用信息公開制度

將病種付費(fèi)政策、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及各醫(yī)院的實際費(fèi)用水平、個人負(fù)擔(dān)水平等信息向社會公開，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，暢通舉報投訴受理渠道，主動接受社會監(jiān)督，探索推進(jìn)患者滿意度檢查工作。

3建立年度考核獎懲機(jī)制

建立醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤、激勵與約束并重的考核獎懲機(jī)制，將醫(yī)療費(fèi)用審核、日常監(jiān)督管理、滿意度調(diào)查、信息化建設(shè)以及質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況，納入對醫(yī)院的年度考核范圍。實行質(zhì)量保證金管理制度，質(zhì)量保證金比例為病種費(fèi)用的6%，年底依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行撥付。

下一步，天津?qū)凑諊疑罨?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/xwpd/zhengcejiedu/jujiaoyigai/' target='_blank'>醫(yī)改和醫(yī)保支付方式改革的要求，進(jìn)一步深化按病種付費(fèi)改革，不斷完善按病種付費(fèi)制度，繼續(xù)擴(kuò)大按病種付費(fèi)實施范圍，讓更多參?；颊呦硎艿礁母锏幕菝癯晒?。