隨著新醫(yī)改的推進，我國政府越來越重視“集團化”的發(fā)展戰(zhàn)略。國務(wù)院辦公廳《2011年公立醫(yī)院改革重點工作安排》提出，可通過托管等方式提高縣級醫(yī)院的管理和服務(wù)能力。2012年原衛(wèi)生部《關(guān)于深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作，進一步提高縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的通知》中再次提出，支援醫(yī)院和受援醫(yī)院可以通過建立醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院集團、托管等形式，促進形成縱向聯(lián)合體和責任共同體。2017年3月召開的全國醫(yī)改工作會部署的2017年醫(yī)改十大重點工作之一便是全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并且所有三級公立醫(yī)院要全部參與，牽頭組建醫(yī)聯(lián)體，打破區(qū)域限制，上下貫通，資源下沉，以利益為紐帶，形成管理、責任、發(fā)展共同體。這進一步為醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)聯(lián)體方向發(fā)展提供了政策導(dǎo)向。

組織架構(gòu)

江陰市人民醫(yī)院是該地區(qū)一所規(guī)模大、功能全，集醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防保健、康復(fù)為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院，在近幾年的全國縣級醫(yī)院百強排名中始終位居前兩位。醫(yī)院總建筑面積20.8萬平方米，編制床位1500張，開放床位2158張。2016年，醫(yī)院門急診總量175.97萬人次，出院患者9.11萬人次，手術(shù)3.14萬臺次，三四級手術(shù)占比接近70%。

江陰市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體于2014年9月由市人民政府批準成立，在市衛(wèi)生計生委及醫(yī)聯(lián)體指導(dǎo)工作小組指導(dǎo)下，以市人民醫(yī)院為核心，由16所醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成，具體包括三級醫(yī)院1所、二級醫(yī)院3所、一級醫(yī)院2所、衛(wèi)生院4所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6所。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各成員醫(yī)療機構(gòu)的法人地位不變，原財政撥款渠道不變。按照市衛(wèi)生計生委和醫(yī)聯(lián)體指導(dǎo)工作小組要求，以技術(shù)和管理為紐帶加入醫(yī)聯(lián)體，在醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理下獨立運營。醫(yī)聯(lián)體設(shè)理事會，理事會對市衛(wèi)生計生委和醫(yī)聯(lián)體指導(dǎo)工作小組負責，是醫(yī)聯(lián)體的決策機構(gòu)。具體組織架構(gòu)如圖1所示。

主要目標及合作原則

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)力求充分發(fā)揮市人民醫(yī)院的技術(shù)水平優(yōu)勢，強化三級醫(yī)院優(yōu)勢學科的引導(dǎo)作用，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，著重促進二、三級醫(yī)院恢復(fù)期（康復(fù)期）患者下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機構(gòu)，急危重癥和疑難雜癥患者上轉(zhuǎn)至二、三級醫(yī)院，實現(xiàn)“首診在社區(qū)、大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局，實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)的合理、科學發(fā)展。醫(yī)聯(lián)體成員本著自愿、平等、協(xié)同和共贏原則組建。(1)自愿原則。核心醫(yī)院和成員醫(yī)院及成員醫(yī)院所隸屬的行政主管部門自愿結(jié)盟。(2)平等原則。成員醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)享受的合作方式和相關(guān)利益平等一致。(3)協(xié)同原則。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)逐步實現(xiàn)上下聯(lián)動、分工協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診、分級醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)形式。(4)共贏原則。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)強調(diào)合作，突出共贏，尋求長期共同發(fā)展利益。

運行機制

醫(yī)聯(lián)體運行機制主要通過?？祁I(lǐng)建和資源共享型中心項目建設(shè)為主要途徑。?？祁I(lǐng)建方面，三級醫(yī)院派送技術(shù)專家至二級醫(yī)院掛職輔導(dǎo)、三級醫(yī)院接受二級醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)和觀摩。依托市人民醫(yī)院的管理能力優(yōu)勢，通過派送管理專家至二級醫(yī)院掛職輔導(dǎo)和專題培訓(xùn)等模式，將三級醫(yī)院的先進管理模式有針對性地移植到二級醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理標準和管理效能的同質(zhì)化。資源共享型中心建設(shè)方面，利用市人民醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備條件及技術(shù)服務(wù)能力，成立了消毒供應(yīng)、檢驗檢測、影像診斷、病理診斷、遠程會診5大資源共享型中心。

同時，接受市人民醫(yī)院幫扶的二級醫(yī)院，積極幫助一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提高醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”的服務(wù)能力，幫助社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護士的崗位培訓(xùn)，改善社區(qū)衛(wèi)生隊伍結(jié)構(gòu)和素質(zhì)；組織中高級職稱醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)會診和教學查房，幫助社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者提供便捷的醫(yī)療服務(wù)。

初步成效

1、專科領(lǐng)建工作扎實推進

市人民醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)，對口第二人民醫(yī)院、第四人民醫(yī)院、第五人民醫(yī)院3所二級醫(yī)院開展5個技術(shù)薄弱?？频念I(lǐng)建工作。通過專科對口幫扶、專家定期指導(dǎo)、選派骨干掛職等多種形式，促進了?？祁I(lǐng)建工作的有效落實。

2、資源共享型中心項目穩(wěn)步推進

根據(jù)江陰市衛(wèi)生計生委《區(qū)域衛(wèi)生資源共享型中心建設(shè)實施意見》，市人民醫(yī)院作為資源共享型中心項目的主要建設(shè)單位，緊緊圍繞市衛(wèi)生計生委提出的“以人為本、行政主導(dǎo)、集約利用、規(guī)范標準、有序推進”的建設(shè)原則，積極參與、配合各大中心建設(shè)，加強各個環(huán)節(jié)的銜接，扎實、有序推進各項工作。

區(qū)域消毒供應(yīng)中心充分利用優(yōu)質(zhì)硬件條件和技術(shù)優(yōu)勢，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)共享，提高醫(yī)療安全水平。2016年市人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心配送單位達到22家，共配送無菌包136396個，同比上漲27%。檢驗檢測中心運行方面，市人民醫(yī)院每天派車把鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特殊檢驗項目如腫瘤標志物、激素檢測、甲狀腺功能檢測等項目的標本收到檢測中心進行集中檢測，檢驗報告隔天送到有關(guān)醫(yī)院。

存在的問題

1、頂層設(shè)計不足，組織架構(gòu)松散，合作形式單一

醫(yī)聯(lián)體是由跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬范圍，不同級別、不同類別醫(yī)院，甚至是不同性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)組建形成的統(tǒng)一體，條塊分割的管理格局阻礙了醫(yī)聯(lián)體的有效整合。醫(yī)聯(lián)體頂層設(shè)計不足，政府部門沒有對醫(yī)聯(lián)體組建架構(gòu)、院際合作方式等通過政策工具進行較為有力的引導(dǎo)。各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位不明確，相互之間仍存在明顯的競爭關(guān)系，加上醫(yī)院文化理念、技術(shù)水平、管理方式等差異較大，加大了醫(yī)聯(lián)體工作的實際操作難度。

市人民醫(yī)院通過專科領(lǐng)建與資源共享中心兩個途徑與下級醫(yī)療機構(gòu)建立起聯(lián)系，盡管取得了一定成績，但不管從形式還是內(nèi)容上都與醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)目標有較大差距，沒有形成責任共同體或利益共同體，局部支援對下級醫(yī)院整體服務(wù)能力的提高作用有限。

2、理事會責權(quán)利不清晰，決策效率及資源調(diào)配效率不足

醫(yī)聯(lián)體章程規(guī)定了理事會具有決策權(quán)，但在具體操作過程中往往只能負責協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體的具體工作事宜。醫(yī)聯(lián)體理事會作為一個決策組織，不具有獨立的法人地位，也不能獨立承擔法律責任，這不利于建立責權(quán)利明晰的決策責任制，無法有效提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源的調(diào)配與利用效率，一定程度上影響了醫(yī)聯(lián)體的長遠發(fā)展。

3、財政投入和政策配套不足，成員單位的積極性不高

組建醫(yī)聯(lián)體后，三級醫(yī)院將為下級醫(yī)院提供技術(shù)、人力、管理及設(shè)施設(shè)備支持，并提供免費培訓(xùn)、進修等，這無疑會額外增加醫(yī)院的運營負擔。同時，由于醫(yī)農(nóng)保資金結(jié)算、住院費用總控等政策的影響，下級醫(yī)院對于某些醫(yī)療技術(shù)項目的開展以及接收三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者，也缺乏一定的積極性。

縣級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的龍頭單位在人財物等各項資源的實際配備方面與省市級醫(yī)院均有較大的差距，對于醫(yī)聯(lián)體的正常運行，尤其在起步階段，仍然需要付出大量的人財物資源。如果沒有政府部門的相關(guān)資金和政策扶持，將不利于各項工作的順利推進，以及整個醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)健康運行。

4、醫(yī)保和基本藥物制度等政策配套不足制約工作開展

促進實現(xiàn)分級診療是組建醫(yī)聯(lián)體的目的之一，而現(xiàn)行的醫(yī)保制度不足以促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療的實現(xiàn)，主要表現(xiàn)在兩個方面：一是各級醫(yī)療機構(gòu)間的醫(yī)保報銷比例差距不大，在患者健康意識及支付能力日益增強的情況下，患者可能會較少考慮結(jié)報額的差異直接去大醫(yī)院就診，故現(xiàn)行醫(yī)保政策對分級診療的引導(dǎo)作用有限，這一點對于縣級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體更為明顯。

另外，現(xiàn)行的醫(yī)保支付制度不利于調(diào)動各單位的積極性和醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。如很多接受對口幫扶的科室在第一年服務(wù)人次和業(yè)務(wù)收入都大幅增長，但受制于醫(yī)保限額結(jié)算，又只能控制患者數(shù)，這樣就造成下級醫(yī)院對于某些醫(yī)療技術(shù)項目的開展以及接收三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者，也缺乏一定的積極性。同時，基本藥物制度也是阻礙醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的重要因素?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)按規(guī)定100％使用基本藥物，但基本藥物的品種規(guī)格及數(shù)量有限，致使患者下轉(zhuǎn)時得不到康復(fù)治療所需的藥品，不得不再次到上級醫(yī)院購藥。鑒于此，患者甚至不愿下轉(zhuǎn)，某種程度上阻礙了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診。