自我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理在建設(shè)全民醫(yī)保，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)中肩負(fù)著貫徹落實(shí)黨和政府的決策部署、制度政策的重大使命，在建設(shè)全民醫(yī)保、推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)中具有舉足輕重的地位和作用。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦管理面臨著醫(yī)療需求旺盛、醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，醫(yī)保基金收入增速下降的形勢(shì)，經(jīng)辦能力、服務(wù)水平、監(jiān)管措施等方面均面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

從全國(guó)整體情況來看，我國(guó)一些地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門的體驗(yàn)并不太好，常聽到不少抱怨，可以歸納為三個(gè)字：即忙、亂、軟。忙，指事情太多，舊任務(wù)壓力大，新事情接二連三，好像永遠(yuǎn)忙不完，不少同志只有白+黑，五+二，擠時(shí)間、拼體力；亂，指工作頭緒很多，又互相關(guān)聯(lián)，不易理清，抓不住要害，似乎斬不斷理還亂；軟，指經(jīng)辦管理的權(quán)威性不夠，地位不高，處罰違規(guī)的授權(quán)不夠，和國(guó)外經(jīng)辦機(jī)構(gòu)比起來有很大差距，不易對(duì)違法違規(guī)行為形成震懾。

為適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)保發(fā)展和醫(yī)改新形勢(shì)，迫切需要針對(duì)深層體制上的根本性問題，通過頂層設(shè)計(jì)，對(duì)當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)一步完善和改革。

為探討醫(yī)保經(jīng)辦完善和改革的思路，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社在京舉辦醫(yī)改北京論壇（第七期），邀請(qǐng)醫(yī)保相關(guān)專家就“醫(yī)保經(jīng)辦完善和改革”的議題展開交流討論。人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心黃華波副主任圍繞醫(yī)保經(jīng)辦定位以及下一步醫(yī)保經(jīng)辦管理創(chuàng)新，討論了涉及改革創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦管理的十大關(guān)系問題。

第一是政策與經(jīng)辦的關(guān)系

一方面，經(jīng)辦工作具有派生性、滯后性、服務(wù)性和服從性，因此，政策與經(jīng)辦應(yīng)該有先有后、有主有從，經(jīng)辦相對(duì)于政策的邏輯關(guān)系可以理解為經(jīng)辦管理先從后臺(tái)到前臺(tái)，然后再?gòu)那芭_(tái)到后臺(tái)，以此實(shí)現(xiàn)政策決策、經(jīng)辦跟進(jìn)、政策完善、經(jīng)辦提升……螺旋式的上升發(fā)展。

另一方面，經(jīng)辦工作具有關(guān)聯(lián)性、能動(dòng)性、主動(dòng)性和靈活性等特點(diǎn)，不僅是政策落地的必要環(huán)節(jié)，也為科學(xué)決策提供充足的數(shù)據(jù)、大量案例以及人員和信息系統(tǒng)等方面的支撐，還可以通過經(jīng)辦建立反饋機(jī)制，及時(shí)檢驗(yàn)政策的科學(xué)性。

因此，政策與經(jīng)辦應(yīng)該是你中有我、我中有你。工作中既需各司其職、適度把握邊界，避免越位；又要密切配合、親如一家，避免缺位。從實(shí)踐中看，不少地方行政與經(jīng)辦的領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)常交流任職，極大促進(jìn)了政策與經(jīng)辦的理解、配合、和諧。

第二是理想與現(xiàn)實(shí)的關(guān)系

作為醫(yī)保事業(yè)的直接參與者，無疑孜孜追求兩大理想目標(biāo)：

一是讓人民群眾、參保人員高度滿意，實(shí)現(xiàn)以人民為中心的宗旨；

二是發(fā)揮醫(yī)?；鹱畲蟊Ｕ峡?jī)效，每一分錢都要用在刀刃上，并且絕對(duì)安全。

新一輪醫(yī)改在五大領(lǐng)域改革都取得巨大進(jìn)步，醫(yī)保事業(yè)離理想目標(biāo)的距離應(yīng)該是越來越近，但不同板塊進(jìn)展并不同步，進(jìn)度有快有慢，成就有大有小。工作的不充分、進(jìn)展的不平衡，導(dǎo)致政策銜接、經(jīng)辦跟進(jìn)配套難免出現(xiàn)紕漏，醫(yī)保經(jīng)辦管理難免受到權(quán)利、責(zé)任和形勢(shì)的局限與制約：部分地方仍然出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；鸬陌咐?，不合理、過度醫(yī)療行為仍然存在，一些地方還比較嚴(yán)重；醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，與人民群眾需求還有比較大的差距，人民群眾不滿意的領(lǐng)域還比較多。這就是現(xiàn)實(shí)實(shí)踐與理想目標(biāo)的差距，也表明工作努力方向。

所以，我們既要有革命的理想主義，也要尊重現(xiàn)實(shí)，仰望星空腳踏實(shí)地，一步一個(gè)腳印推進(jìn)工作，才能擺脫糾結(jié)，解決問題。

第三是中央與地方的關(guān)系

中央和地方的關(guān)系首先需明確定位、責(zé)任和工作方式，充分發(fā)揮好中央和地方的積極性。這方面，有四點(diǎn)體會(huì)：

一是平衡好統(tǒng)一和分散的關(guān)系，把握好度。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和信息系統(tǒng)，應(yīng)該堅(jiān)定不移推進(jìn)統(tǒng)一；但對(duì)于工作的具體工作方式方法，則應(yīng)鼓勵(lì)分散決策，充分發(fā)揮地方的創(chuàng)造性，百花齊放探索路徑。

二是處理試點(diǎn)與推開的關(guān)系，把握好節(jié)奏。是先試點(diǎn)、試多久，還是全面推開？時(shí)機(jī)與火候十分重要。對(duì)于新事、大事和難事，先試點(diǎn)、認(rèn)準(zhǔn)后再推開，有利于少走彎路，降低成本；對(duì)于認(rèn)識(shí)統(tǒng)一、路徑可靠成熟的業(yè)務(wù)，當(dāng)斷則斷，及時(shí)、果斷全面推開，以免錯(cuò)失時(shí)機(jī)。

三是關(guān)鍵在于落實(shí)，既要指導(dǎo)，也要督導(dǎo)。指導(dǎo)就是解決決策過程中信息不對(duì)稱問題，將統(tǒng)一的政策、標(biāo)準(zhǔn)等要求，將決策的考慮與思路等，通過會(huì)議、培訓(xùn)、宣傳、調(diào)研等落實(shí)貫徹下去；督導(dǎo)，就是要保持敏銳性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)落后和異動(dòng)，督促地方努力跟進(jìn)、限時(shí)改正、不斷糾偏。

四是尊重理解出戰(zhàn)斗力，既要鼓勵(lì)，也要鞭策。新事情、新任務(wù)要以鼓勵(lì)為主，鼓勵(lì)地方敢闖敢試，多鼓勵(lì)少批評(píng)，多關(guān)注積極的一面，充分保護(hù)地方探索的積極性。要善于發(fā)現(xiàn)典型，不吝表?yè)P(yáng)、肯定。對(duì)于一些成熟的業(yè)務(wù)、要求全面推進(jìn)的任務(wù)，則要關(guān)注短板，抓后進(jìn)落后地區(qū)；既要體諒其工作的困難和問題，更要關(guān)注其主觀性存在的問題，加強(qiáng)督促、大力鞭策。

第四是目標(biāo)與手段的關(guān)系

醫(yī)改目標(biāo)具有多層次性、多樣性，具體又分解出多方面的量化與定性指標(biāo)，譬如全民參保登記、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、支付標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費(fèi)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、基金結(jié)余率；零加成、兩票制、基本藥物制度、藥占比、耗占比、抗生素占比、住院床日、收支兩條線、藥品一致性評(píng)價(jià)等等。醫(yī)保在具體經(jīng)辦過程中，需要將這些指標(biāo)進(jìn)行分析、梳理，統(tǒng)籌考慮份內(nèi)的、份外的，或是直接相關(guān)的、間接相關(guān)的，理順其關(guān)聯(lián)性、層級(jí)性、階段性，才能避免顧此失彼。每一個(gè)層級(jí)的目標(biāo)不一樣，每一個(gè)階段的目標(biāo)也不一樣，需要一張藍(lán)圖繪到底。在落實(shí)目標(biāo)的具體手段上，我們要建立一個(gè)正向而不是負(fù)向的傳導(dǎo)機(jī)制，包括正向的動(dòng)力和壓力傳導(dǎo)。還需要守住底線，避免形成負(fù)向機(jī)制，南轅北轍，適得其反。南轅北轍雖然是個(gè)寓言故事，但日常工作中，這樣的例子并不少見。具體到醫(yī)改工作中，從坊間議論看，南轅北轍的故事不是沒有，值得警惕。

第五是熱點(diǎn)與重點(diǎn)的關(guān)系

當(dāng)前大家都很關(guān)心的支付標(biāo)準(zhǔn)、DRGs、目錄調(diào)整、藥品談判等熱點(diǎn)問題。社會(huì)輿論關(guān)注，可以理解，因?yàn)槠淅骊P(guān)系影響太大而且廣泛。但輿論熱點(diǎn)與經(jīng)辦工作重點(diǎn)不能混為一談，要分開來思考。因?yàn)閮烧哂袝r(shí)會(huì)分離，不一定完全一致、完全重合。對(duì)于工作重點(diǎn)，至少有三個(gè)方面體現(xiàn)：

一是矛盾暴露比較充分；

二是屬于主要矛盾或矛盾的主要方面，成為工作焦點(diǎn)、短板；

三是涉及長(zhǎng)遠(yuǎn)性、根本性和基礎(chǔ)性的重大問題，是工作的抓手、牛鼻子。

因此，熱點(diǎn)不等于重點(diǎn)，如果將一時(shí)的輿論熱點(diǎn)問題等同于工作的重點(diǎn)問題，尤其是作為醫(yī)保經(jīng)辦的重點(diǎn)問題，可能會(huì)嚴(yán)重影響經(jīng)辦工作的擺布與工作效率。

第六是管理與服務(wù)的關(guān)系

經(jīng)辦有兩大主要任務(wù)，一是服務(wù)參保群眾，二是守護(hù)基金安全。這兩個(gè)任務(wù)各有側(cè)重，服務(wù)的重點(diǎn)在群眾，管理的重點(diǎn)在基金。同時(shí)，這兩大任務(wù)不是平行的，而是有先有后，如果搞反了就會(huì)出大問題。醫(yī)療保險(xiǎn)本職上是廣大參保人的代表，代表參保人與管理與使用醫(yī)?；穑蝗绻淮韰⒈Ｈ说睦?，醫(yī)保就失去了存在的合法性！因此任何時(shí)候都要把維護(hù)參保人的最大權(quán)益置于首位，而不是片面控制基金使用。這方面的案例不是沒有，一些管理者的言行也表現(xiàn)出重基金管理、輕服務(wù)參保人的傾向。所以要把握好管理與服務(wù)的關(guān)系，始終不忘初心，為參保人員服務(wù)。

第七是平臺(tái)與業(yè)務(wù)的關(guān)系

十九大報(bào)告明確要求“建立全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)”，這是全新的提法、全新的使命與目標(biāo)任務(wù)。如何理解、剖析這一命題？比較好的途徑是結(jié)合具體業(yè)務(wù)來分析。值得關(guān)注的是，2017年全面完成跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算任務(wù)，全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率先成為全國(guó)統(tǒng)一社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)生動(dòng)、具體的實(shí)踐案例。另外還有全民參保計(jì)劃、國(guó)家集中談判、異地生存認(rèn)證、養(yǎng)老保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌、電子社?？ǖ纫幌盗腥珖?guó)性社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)業(yè)務(wù)。再?gòu)母拍钌系姆治?，平臺(tái)具有共享性特征，業(yè)務(wù)可以理解為一個(gè)個(gè)工作任務(wù)單元。

兩者之間的關(guān)系，可以理解為平臺(tái)支持業(yè)務(wù)發(fā)展，業(yè)務(wù)促進(jìn)平臺(tái)完善。因此，可以把業(yè)務(wù)和平臺(tái)結(jié)合在一起討論，將具體與抽象、個(gè)性與共性結(jié)合起來，而不是離開業(yè)務(wù)去抽象討論平臺(tái)問題。所以解析途徑還需遵循馬克思主義認(rèn)識(shí)論，通過具體業(yè)務(wù)研究平臺(tái)共性，再通過共性指導(dǎo)新的實(shí)踐，遵循認(rèn)識(shí)論，解析大平臺(tái)。

第八是競(jìng)爭(zhēng)與合作的關(guān)系

公共部門之間的競(jìng)爭(zhēng)和合作，應(yīng)該是按統(tǒng)一分工，既相對(duì)獨(dú)立、又合作協(xié)同的關(guān)系，以此降低交易成本，實(shí)現(xiàn)整個(gè)單位的最大績(jī)效。從理論上來看，體系內(nèi)應(yīng)該是計(jì)劃和協(xié)同的關(guān)系，就如企業(yè)內(nèi)部不同部門，比如生產(chǎn)和銷售。但事實(shí)上體系內(nèi)不同單元之間、不同人員之間也會(huì)因不同利益追求不同程度存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。體系之間有時(shí)體現(xiàn)互相制約的關(guān)系。政府這只看得見的手和市場(chǎng)那只看不見的手，理論上也應(yīng)該是合作互補(bǔ)、互利共贏的關(guān)系。政府和市場(chǎng)涉及管理與服務(wù)的關(guān)系，政府維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境、首要任務(wù)是反對(duì)壟斷；而市場(chǎng)可以參與提供公共服務(wù)，前提是成本更低。政府與市場(chǎng)主體不可能公平競(jìng)爭(zhēng)，因?yàn)檎泄珯?quán)力，有免費(fèi)的或者低成本的公共資源。政府主體與市場(chǎng)主體有時(shí)也普遍共存，比如民營(yíng)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但主要不屬于競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，而是互補(bǔ)關(guān)系。

第九是激勵(lì)與約束的關(guān)系

我們需要建立激勵(lì)機(jī)制，以此形成外部推力，激發(fā)內(nèi)部動(dòng)力。激勵(lì)機(jī)制包括激勵(lì)供方、激勵(lì)需方、自身激勵(lì)以及激勵(lì)第三方。同時(shí)，我們也需要建立約束機(jī)制，通過整合外部的壓力，激發(fā)內(nèi)部自律。約束機(jī)制包括約束供方、約束需方、自身約束和約束第三方。現(xiàn)在大家都在講要建立激勵(lì)相容的機(jī)制，理論上講容易，但落實(shí)到具體政策上、具體工作中并不容易。激勵(lì)不相容的案例過去有、現(xiàn)在也會(huì)有。實(shí)踐中，我們也有不少政策并沒有形成激勵(lì)相容的機(jī)制，記憶猶新的大鍋鈑、鐵飯碗就是例子。沒有一個(gè)好的體制機(jī)制，僅靠加強(qiáng)管理，只能是事倍功半。

第十是管與辦的關(guān)系

這個(gè)問題涉及四個(gè)概念、三個(gè)層級(jí)和多種路徑。從概念上看，“辦”有兩個(gè)不同的概念，一個(gè)是提供，另一個(gè)是供給（生產(chǎn)）。一般來講，公益性的項(xiàng)目需要政府提供，政府和社會(huì)都可以供給（生產(chǎn)）?，F(xiàn)實(shí)情況下，這兩個(gè)概念容易混淆。“管”也有兩個(gè)完全不同的概念，一個(gè)是監(jiān)管，另一個(gè)是管理。管辦分開是大原則，但也要具體分析。首先，管是監(jiān)管還是管理？其次，辦是提供還是供給（生產(chǎn)）？從層級(jí)上看，管辦分開應(yīng)該到哪個(gè)層級(jí)，是部門之間、部門內(nèi)部還是政府與社會(huì)？從路徑上看，又涉及現(xiàn)有機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型、撤銷、歸并、融合和整合，新機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生、參與方式等。多個(gè)概念、多個(gè)層級(jí)與多重路徑，形成多種排列組合，形成錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，這是一個(gè)需要破解的重大命題。

以上十大關(guān)系會(huì)涉及到醫(yī)保經(jīng)辦的定位、權(quán)衡與創(chuàng)新，考驗(yàn)醫(yī)保管理者的智慧與擔(dān)當(dāng)。同時(shí)，隨著醫(yī)改政策環(huán)境及形勢(shì)的發(fā)展變化，醫(yī)保經(jīng)辦體制改革將愈加緊迫，醫(yī)保經(jīng)辦創(chuàng)新也永無止境。