隨著新醫(yī)改的推進，分級診療也成了改革的重點。當前醫(yī)療體系下，大醫(yī)院的“虹吸效應”持續(xù)增強，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分級診療的實現(xiàn)造成了重大影響。分級診療實施困難，主要是供需雙方失衡，結構失調所致。本文具體分析供方和需方在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構失衡的原因并提出政策建議。

一、分級診療在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展現(xiàn)狀

1、供方角度

基層資源配置不足。我國醫(yī)療衛(wèi)生體系是以醫(yī)院為中心而不是以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為中心，因此在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置上呈現(xiàn)“倒三角”的狀況。醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在大醫(yī)院，而基層醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不足，這嚴重制約了分級診療真正意義上的實現(xiàn)。在基礎硬件方面，基層醫(yī)療機構設備和醫(yī)療技術方面都遠遠落后于三甲醫(yī)院等大型醫(yī)院，群眾在就診時首選大醫(yī)院而忽視了基層醫(yī)院。在人才配備方面，基層醫(yī)療機構的醫(yī)務人員無論是在學歷還是知名度上都遠不及大醫(yī)院，因此在提供服務時并不能滿足患者的需求。在醫(yī)務人員薪酬待遇上，基層醫(yī)務人員發(fā)展空間小，工資水平低，培訓機會少，福利待遇較差，從而直接導致基層醫(yī)務人員工作積極性不高，基層也很難吸引和留住高技術水平的醫(yī)生。在藥品的種類上，基層醫(yī)療機構只能使用基本藥品，藥品種類較少，有時僅僅成了患者的“取藥點”，而公立醫(yī)院的三甲醫(yī)院藥品種類齊全，患者患有常見的慢性病在基層買不到藥只能去大醫(yī)院排隊買藥，造成基層醫(yī)療機構的分流作用沒有發(fā)揮出來。

醫(yī)保報銷比例差距不明顯。我國目前實施醫(yī)保差別化報銷制度，但是當前的報銷比例差異不足以吸引患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診。患者生病后依然會選擇去大醫(yī)院接受治療，由于在當?shù)蒯t(yī)院和去大醫(yī)院就診報銷的費用差距不是很明顯，基層醫(yī)院相對于大醫(yī)院就缺少了報銷的價格優(yōu)勢，所以患者生病后就直接去大醫(yī)院就診，花相同的費用可以去更權威的醫(yī)療機構看病患者更放心。因此醫(yī)保在醫(yī)療機構為患者提供服務上所起到的控制患者越級就診的狀況并不明顯。

2、需方角度

患者就醫(yī)支付能力增強。隨著國家經(jīng)濟社會的發(fā)展，人們的生活水平越來越好，對醫(yī)療衛(wèi)生水平的要求也逐年增加，對自身的健康問題更加重視。居民家庭收入增加的同時，對醫(yī)療服務的支付能力也有所提升，所以患有相同的疾病，患者更傾向于去大醫(yī)院就診，治好病成為患者心中最為迫切的想法，經(jīng)濟因素次之。醫(yī)療服務的支付能力增強大大刺激了患者獲得高質量醫(yī)療衛(wèi)生服務的愿望。

信息不對等引發(fā)就醫(yī)盲目性?；颊呷狈镜尼t(yī)療衛(wèi)生知識導致了就診缺乏理性，看病就醫(yī)呈現(xiàn)一種趨高、趨大、趨上、趨重的態(tài)勢，即使是小病也去大醫(yī)院看，或者形成一種“小病扛、大病拖”的不良就醫(yī)行為，等病情嚴重就直接去縣級或者以上的醫(yī)院。在心理上認為同樣的病在大醫(yī)院治療的更好，大醫(yī)院擁有比基層醫(yī)院更好的醫(yī)生和更先進的醫(yī)療設備。而患者就醫(yī)慣性的存在，使患者和家屬總要尋求最好的診療機構。生命對于每個人來說都是無價的，每個人都悉心呵護，一旦自己或家人患病，家庭成員都會不惜一切代價為其診治。因此會選擇最好的醫(yī)院為家人診療，患者家屬認為大醫(yī)院有更加豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源，診療技術也高，能夠達到自己治療的預期結果。由于對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療技術不信任，醫(yī)療環(huán)境不滿意，繼而對診療質量也存在質疑?；颊卟荒墚a生合理有序的就醫(yī)行為，其就醫(yī)行為主要是受衛(wèi)生資源分布的影響。

3、供需之間橋梁紐帶問題

筆者看到很多文章都在討論分級診療沒有明確的轉診標準，無論是“上轉”還是“下轉”?；鶎俞t(yī)生遇到棘手的病人，一般不留在社區(qū)，趕緊轉到上級醫(yī)院以免承擔責任。而基層政府也通知基層醫(yī)療機構對于那些“特殊病人”緊急上轉，一旦發(fā)生不良后果，患者或者家屬會去鬧政府、鬧醫(yī)院，這也是基層政府頭疼的一件事，但是這些做法都與分級診療的理念相違背。出現(xiàn)這些狀況的根源在于分級診療沒有明確的標準和責任限定，導致目前轉診忙亂無序，成為分級診療過程中基層和上級醫(yī)院很難銜接的重要一環(huán)。

二、政策建議

1、供方角度

基層醫(yī)療機構應加強自身建設。政府鼓勵公立醫(yī)院的醫(yī)生或知名專家到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構坐診，有效提高社區(qū)醫(yī)療服務水平。但基層醫(yī)務人員表示，只有專家坐診患者量才會增加，他們的薪資并沒有有效提高。因此知名專家下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構坐診也只是起到了“臨時輸血”的作用，關鍵還是在于醫(yī)療資源的重新整合，調整供需不平衡的狀況。政府依然要加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生資源的投入力度，同時在政策上也要做出相應的調整。政府要加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施的投入，更新醫(yī)療設備，醫(yī)務人員醫(yī)療技術的發(fā)揮需要有設備的支撐。相比于設備，醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平更加重要，它關系到診療的質量和安全，所以基層和政府應合理培養(yǎng)、引進和穩(wěn)定醫(yī)療人員，可以通過培訓、提高工資待遇、增加晉升渠道等方式增強基層醫(yī)務人員人才隊伍的建設。政府應擴大基層基本藥品名錄，使基層有供給基本藥物的權利，患者可以在基層購買所需藥品就不必去大醫(yī)院排隊買藥，可以有效緩解大醫(yī)院排隊看病難的問題，同時避免造成醫(yī)療資源的浪費。

拉大醫(yī)保報銷比例。醫(yī)保在分級診療中扮演著重要的角色，它能制約和控制人們的就診行為。但是醫(yī)保在不同層級醫(yī)療機構的報銷比例差距不是特別明顯，因此未能有效抑制患者無論小病大病都去大醫(yī)院就診的現(xiàn)象。因此，應拉大醫(yī)保的報銷比例，控制患者就診的盲目性，尤其是針對那些經(jīng)常越級就診的患者能夠起到很好的控制作用。對于那些未經(jīng)醫(yī)生的準許就去大醫(yī)院就診的患者，應要求收取更高昂的醫(yī)療費用，或者更低的報銷比例來控制病人非理性的就醫(yī)習慣。

互聯(lián)網(wǎng)+與分級診療相結合。當今社會信息化快速發(fā)展，信息共享應用到各行各業(yè)，信息化在醫(yī)療領域也有著突飛猛進的發(fā)展，而信息化建設應用于醫(yī)療領域目的就是為了保證患者的健康。依靠信息化技術如預約掛號、手機短信提醒、遠程醫(yī)療服務、醫(yī)療APP平臺等現(xiàn)代化手段實現(xiàn)移動醫(yī)療從而助力分級診療。在基層醫(yī)院應用互聯(lián)網(wǎng)+可以借鑒平陰縣人民醫(yī)院建成數(shù)字化醫(yī)院的成功案例，可以解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療供給質量不高、供給不足的問題。平陰縣人民醫(yī)院實現(xiàn)整合化醫(yī)療，患者可通過掛號裝置預約上級醫(yī)院的專家來基層為患者就診，患者就不用去大醫(yī)院看病，在基層醫(yī)院就能享受到大醫(yī)院醫(yī)生的診療，同時也節(jié)省了患者外出就診的費用。平陰縣人民醫(yī)院購買大型醫(yī)療設備，高血壓患者可以通過機器人進行簡單的問診，再由醫(yī)生最后診斷，大大提高了就診準確性，從而實現(xiàn)智能化管理。醫(yī)務工作人員病歷書寫時間也大大縮短，節(jié)省下來的時間可以多看一些病人，或者跟患者有更好的溝通和交流，一定程度上也緩和了醫(yī)患關系?；颊呔驮\時刷健康卡信息就會實時錄入，醫(yī)院會獲得大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)和居民的健康檔案資料，醫(yī)生可以對患者做追蹤隨訪，監(jiān)測疾病的轉歸，做好預防和健康指導，尤其是針對慢性病，做好未病先防，使疾病在萌芽時期就在基層治愈?；鶎俞t(yī)院可以借鑒平陰縣人民醫(yī)院信息化醫(yī)療的發(fā)展路徑，走出適合自己的信息化管理道路，切實用互聯(lián)網(wǎng)指導分級診療。

2、需方角度

轉變患者就醫(yī)觀念，引導其合理有序就醫(yī)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構有責任宣傳分級診療的理念，向居民做好思想教育工作，讓人們了解分級診療的流程，并知曉分級診療的意義所在，樹立正確的就醫(yī)觀念?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療工作人員也應在給患者看病的過程中多與患者溝通交流，提高患者對分級診療的認知度，轉變就醫(yī)觀念，理性就醫(yī)。盲目就醫(yī)只會加劇我國醫(yī)療領域“看病難，看病貴”的問題，更加阻礙“小病在基層、大病進醫(yī)院、康復在社區(qū)”的診療目標。

調整供給結構促進需求轉變。筆者看到很多文章建議實行“點名醫(yī)療”即患者選擇醫(yī)院，患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式。這在一定程度上滿足了患者的醫(yī)療需求，使患者就診權利得到最大限度的保障，但是筆者認為這種措施不可行。目前醫(yī)療市場的現(xiàn)狀是供小于求，一旦滿足患者挑選診療醫(yī)生的要求，醫(yī)療市場會更加混亂?；颊邥l(fā)集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)院門診量會驟減，形成兩極分化的局面。因此，控制患者過度集中在大醫(yī)院的方法應從供給入手，調整醫(yī)療供給結構，使其合理化，需求自然會隨之變化。

3、政府應建立轉診的明確標準

當前轉診程序繁瑣，轉診單憑醫(yī)生的主觀臆斷，上下級醫(yī)療機構的權利和義務并沒有很好地界定，轉診存在很大的難度。要想分級診療有條不紊地執(zhí)行下去，轉診的標準就一定要建立?；鶎俞t(yī)院可以和上級公立醫(yī)院簽訂雙向轉診的協(xié)議，協(xié)議雙方應明確轉診流程并規(guī)定詳細的責任范圍，從而讓患者有據(jù)可循，避免互相推諉或者轉診難以執(zhí)行。在綜合考慮不同地區(qū)的特殊情況后，國家可制定一套盡量縮小地域差異的轉診規(guī)范條例，實現(xiàn)轉診標準同質化，不同地區(qū)不同醫(yī)療單位可以進行比較，為后續(xù)分級診療的發(fā)展提供借鑒。