“醫(yī)?？刭M”和“兩票制”的推進情況幾乎成為懸于無數(shù)醫(yī)藥企業(yè)頭頂?shù)?ldquo;達摩克利斯之劍”，以致于一家券商的分析師曾將諸多利好之后醫(yī)藥股未見高漲的原因歸結與此。2018年醫(yī)?？刭M是否進一步收緊？“兩票制”落地之后醫(yī)藥企業(yè)面臨哪些考驗？在新年伊始無論是局內(nèi)人還是旁觀者都需要理清思路。

回顧2017年整年醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展，可以說一半海水，一半火焰。

一方面，2017年10月8日兩辦頒布的36條意見為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供給側結構性改革指明了新方向，而與此同時，MAH制度落地，首批17個仿制藥一致性評價名單在2017年年末披露，利好“接踵”似乎預示著行業(yè)向好；另一方面，“藥品零加成”、“兩票制”在全國鋪開執(zhí)行，DRG開始試點，醫(yī)院的“錢袋子”收緊，醫(yī)藥行業(yè)又似乎面臨下行壓力。那么，2018年醫(yī)藥行業(yè)的風向標究竟往哪邊指？

在1月20日的“2018中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新年展望會”上，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會專家委員會主任、原會長于明德，國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學編碼研究室主任江芹以及中國藥科大學研究生院常務副主任邵蓉就當前熱點話題“醫(yī)?？刭M”及“兩票制”展開了激烈的觀點“交鋒”，字里行間切磋了對于這兩項政策的關鍵思路，對于2018年醫(yī)藥行業(yè)排“坑”有所幫助。

醫(yī)?？刭M，加壓or減壓？

“2018年醫(yī)藥行業(yè)無論是藥品銷售額、凈利潤以及出口額都將維持兩位數(shù)增長，除了一點需要作出調(diào)整，那就是醫(yī)?？刭M的壓力需要降低。”于明德一開場便亮明了自己的觀點。

隨后，他解釋說，從2017年以來，醫(yī)?？刭M無論是官方壓力還是輿論壓力都逐月增長，強調(diào)要嚴控藥占比、嚴控輔助用藥，然而這一決策的現(xiàn)實基礎卻被動搖了。

保險控費的整體情況健康點記者/攝

他講到，2012年至2014年收不抵支的局面從2015年開始便得到了扭轉(zhuǎn)，而中國的醫(yī)保結余率達到了17.8%，遠高于10%的國際平均水平，央視最新報道的數(shù)據(jù)顯示，節(jié)余達到了9000多個億，因此盡管醫(yī)療資源浪費需要遏止，但社保部門應該拿出錢提高或者擴大人民的保障。

作為重要控費項目DRG技術研究者的江芹則并不認同這一觀點。她強調(diào)，控費僅僅是支付方式改革眾多目標中的一個，并且所謂“控費目標”核心在控制不合理醫(yī)藥費用增長，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)正向的或者是合理的費用增長。

而針對于明德提到醫(yī)保面臨寬松環(huán)境的問題，江芹則表示，醫(yī)保資金現(xiàn)階段雖然有所節(jié)余，但從大的趨勢來看，醫(yī)保支出增長快速，大型醫(yī)療機構收入呈現(xiàn)井噴式增長，醫(yī)保仍然面臨較大的壓力。因此，醫(yī)保控費將是大勢所趨，未來的管理會更加的精細化，而下一步耗材、檢驗試劑將陸續(xù)出臺一系列的調(diào)控政策，但耗材和試劑的成長依然有很大的空間，短期內(nèi)對于藥品的控制力度則會保持比較大的局面。

“兩票制”導致缺藥？

“改革能夠順利推進需要降低體制性的成本。一些文件大方向上是對的，但是有些措施卻并不科學。比方說'兩票制'，'兩票制'其實并沒有真正解決藥品價格被推高，紅包回扣的問題。這些問題存在的深層次原因是醫(yī)生收入未能形成市場化的分配機制，這一點如果未能改變，問題不會真正得到解決。”于明德如此評論當前“兩票制”存在的問題。

無獨有偶，邵蓉也指出兩票制運行過程中存在諸多的問題，而她的視角則更多落腳于學術。她提到，“兩票制”以后出現(xiàn)了一個奇怪的現(xiàn)象，一家著名藥企在“兩票制”銷售成本升至60%，而增加項目為咨詢費、形象設計費、市場策劃費。乍一看，似乎是企業(yè)為了逃避兩票制，在信息流上“做了手腳”，實則也是謀求生存的無奈之舉。

邵蓉解釋藥品分銷的經(jīng)濟邏輯健康點記者/攝

邵蓉認為，當前“兩票制”的運行過于理想化，藥品市場理想狀態(tài)是藥品的供方和需方直接撮合交易，但這不可能發(fā)生。打個比方，100個藥品供方和100個藥品需方進行交易，一對一直接交易需要10000次，而引入中間商則僅需200次，在信息不對稱和規(guī)模效應影響下，自然會形成多級的分工，這并不是中國傳統(tǒng)想法里“層層加價”的概念。

她進一步解釋說，“兩票制”的狀態(tài)下很多公司把二級經(jīng)銷商直接提升為一級經(jīng)銷商，而供方管理的經(jīng)銷商數(shù)一下子從10個上升到100個，這直接會導致管理成本的飆升，“羊毛出在羊身上”，增加的管理成本最終還是由患者來負擔。這也難怪上述的藥企會速提銷售成本了。

除去成本上升，壓縮分銷渠道還會導致渠道寬度的問題，也即是一家經(jīng)銷商覆蓋的區(qū)域半徑問題。藥品供需方一對一進行交易的直接結果是管理成本的極端上升，而在供需方足夠多的情況下，管理成本會上升到無限大，其結果是藥品供應方配送到位，但是選擇性配送，或是出現(xiàn)配送不到位的現(xiàn)象。

邵蓉講到，“兩票制”執(zhí)行以后，她跟著衛(wèi)計委去調(diào)研了幾個城市，幾乎從三甲醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院，共性反映的問題就是短缺，但短缺的是通常日用的20-30中藥品，并未引起社會的關注。

而于明德也提到，山東疫苗事件發(fā)生后，疫苗曾經(jīng)實行過“一票制”，即直接配送到用戶，流程攤結，但政策執(zhí)行一年后發(fā)現(xiàn)疫苗總銷售下降了50%，全國疫苗企業(yè)虧損，所以國務院及時調(diào)整，改為分段接力配送制，實際相當于從“一票制”又改為了“多票制”。

總結來看，邵蓉認為，“兩票制”本身沒有問題，但是應當是通過市場的力量來實現(xiàn)流通資源高度整合的結果，而不是通過行政方式強推，否則一定會引起無形成本增加并影響藥物可及性。

但到現(xiàn)在為止，“兩票制”已經(jīng)上升到國家決策層面在全國推行，而與會的藥品流通企業(yè)也有反應由于開票問題增加了過程中的成本。“醫(yī)保控費”及“兩票制”這兩項政策在2018年會如何具體演繹？對于醫(yī)藥行業(yè)會產(chǎn)生怎樣具體的影響？一切還需要靜觀其變。