2017年12月4日，持續(xù)6年之久的福建省“醫(yī)療事故罪”案——“李建雪案”等來福州倉山區(qū)人民法院的一審宣判。判決結(jié)果顯示：被告人李建雪犯醫(yī)療事故罪，免予刑事處罰。原福州市長樂市醫(yī)院（現(xiàn)長樂區(qū)醫(yī)院）婦產(chǎn)科醫(yī)生李建雪不服判決，已提出上訴。

倉山區(qū)人民法院認(rèn)為，被告人李建雪未檢查產(chǎn)婦的化驗(yàn)報(bào)告單、分析化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，不能及時(shí)了解病情，未充分做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作，對病人認(rèn)識不足，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危急情況，以致不能立即采取搶救措施，造成產(chǎn)婦病情持續(xù)惡化，導(dǎo)致其最終死亡。

法院認(rèn)為，被告人李建雪的診治行為與產(chǎn)婦的死亡結(jié)果存在刑法上的因果關(guān)系，鑒于長樂市醫(yī)院管理存在重大疏漏，產(chǎn)婦的死是長樂市醫(yī)院多名醫(yī)生的不當(dāng)行為所致，被告人李建雪犯罪情節(jié)輕微。

一審判決結(jié)果公布后，引起醫(yī)療界、法學(xué)界等專家的廣泛質(zhì)疑：產(chǎn)婦陳某子癇前期重度是否成立？定罪量刑沒有尸檢來明確法律事實(shí)因果關(guān)系，依靠存疑的地方醫(yī)學(xué)會鑒定意見是否妥當(dāng)？構(gòu)成醫(yī)療事故是否等同判定醫(yī)療事故罪？

《醫(yī)師報(bào)》無意糾纏于案件的細(xì)節(jié)，只希望通過客觀公正地報(bào)道各界聲音，呼吁社會各界反思“李建雪案”的同時(shí)，使得醫(yī)療事故罪的量刑依據(jù)更加明確和充分，并從根本上推動臨床診療及管理制度的進(jìn)一步完善，讓患者死亡、醫(yī)生入刑的悲劇不再重演。

一審判決書

病情疑云：子癇前期重度診斷是否成立

本案中產(chǎn)婦陳某子癇前期重度（注：子癇前期重度是妊娠期高血壓的嚴(yán)重階段,是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一）是否成立是檢方和被告分歧最大的焦點(diǎn)。

在法律上，如果認(rèn)定李建雪承擔(dān)醫(yī)療事故罪，李建雪必須有嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的行為，且該行為與產(chǎn)婦死亡之間存在因果關(guān)系。如果陳某不存在子癇前期重度，李建雪作為值班醫(yī)生對陳某的常規(guī)診療處理措施，與產(chǎn)婦死亡之間不存在因果關(guān)系，醫(yī)療事故罪也將難以成立。

福建省醫(yī)學(xué)會2014年4月2日出具醫(yī)療事故鑒定報(bào)告顯示：產(chǎn)婦陳某入院分娩前化驗(yàn)檢查提示：“紅細(xì)胞壓積43.8%，纖維蛋白原5.76g/L，白蛋白21.4g/L，尿蛋白3+”，存在子癇前期重度、低蛋白血癥，與宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血有一定關(guān)系。

法院認(rèn)定，產(chǎn)婦陳某存在子癇前期重度，屬于高危產(chǎn)婦，醫(yī)生應(yīng)按照有關(guān)診療規(guī)范，對產(chǎn)婦采取立即住院治療、加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)、積極預(yù)防產(chǎn)后出血等措施。由于李建雪違反診療規(guī)范，沒有查看產(chǎn)婦產(chǎn)前化驗(yàn)單，不能及時(shí)了解病情，未充分做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作，以致胎兒娩出后沒有立即使用縮宮素，也沒有采取其他預(yù)防措施，在最后搶救產(chǎn)婦需要輸血的時(shí)候，醫(yī)院已經(jīng)沒有該血型的存血，失去搶救的最后機(jī)會。

曾在“李建雪案”一審中出庭作證的廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科主任陳敦金教授（中華婦產(chǎn)科《產(chǎn)后出血指南2013版》的撰稿人之一）在接受《醫(yī)師報(bào)》采訪時(shí)表示：“在孕產(chǎn)婦收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg的前提基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血壓持續(xù)升高，蛋白尿持續(xù)性地增加，才有可能診斷為子癇前期。血壓升高是必備條件，僅僅憑一個(gè)尿蛋白3+的產(chǎn)前異常檢查結(jié)果不能得出子癇前期的結(jié)論，我認(rèn)為福建省醫(yī)學(xué)會鑒定意見中關(guān)于子癇前期重度的診斷是錯(cuò)誤的。”

對于產(chǎn)婦產(chǎn)前檢驗(yàn)報(bào)告顯示“紅細(xì)胞壓積43.8%、纖維蛋白原5.76g/L、白蛋白21.4g/L、尿蛋白3+”的異常未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，陳敦金教授認(rèn)為：“這與陳某產(chǎn)后出血的發(fā)生沒有直接因果關(guān)系。由于未行尸檢且時(shí)間久遠(yuǎn)，陳某的具體死因已經(jīng)難以知曉。”

第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》主編之一、西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科茍文麗教授在分析“李建雪案”的病歷資料后，對《醫(yī)師報(bào)》記者表示：“子癇前期重度的診斷并不成立。”

此外，中國婦產(chǎn)科《妊娠期高血壓疾病診治指南2015版》已不再把尿蛋白3+（定性檢測）列入子癇前期重度的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而強(qiáng)調(diào)尿蛋白定量檢測作為標(biāo)準(zhǔn)。

定罪爭議：能否啟動中華醫(yī)學(xué)會鑒定

在既往未行尸檢且本案已不具備尸檢的時(shí)間條件下，法院采納了福建省醫(yī)學(xué)會《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》中子癇前期重度的鑒定意見，并作為定案根據(jù)。盡管多位婦產(chǎn)科專家對福建省醫(yī)學(xué)會鑒定意見提出質(zhì)疑，且李建雪案的辯護(hù)律師提交了中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會形成的7位專家論證會討論意見，但均未被法院采納。

上海市長海醫(yī)院婦產(chǎn)科古航教授認(rèn)為，產(chǎn)婦陳某的死亡原因可能為失血性休克、成人呼吸窘迫綜合征、肺栓塞與羊水栓塞等，需要通過尸體解剖來進(jìn)一步明確。在患者死亡原因不明確的前提下，認(rèn)定李建雪嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的依據(jù)不足，建議國家級醫(yī)療技術(shù)部門進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

北京申輝律師事務(wù)所徐秀丹律師對此表示，定罪要嚴(yán)格依據(jù)“罪刑法定”原則，事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿，存疑的證據(jù)如何采信要嚴(yán)格刑事訴訟有關(guān)證據(jù)的規(guī)定（刑事證據(jù)應(yīng)客觀真實(shí)、具有唯一性、排他性、疑案從無原則），而不是法官的自由裁量。因此，她認(rèn)為，法官不能依據(jù)存疑證據(jù)推定客觀行為與犯罪結(jié)果之間存在刑法上的因果關(guān)系。

北京大學(xué)法學(xué)院車浩副教授補(bǔ)充提出，福建省醫(yī)學(xué)會出具的鑒定意見既不屬于書證，也不屬于物證，沒有鑒定人的簽字，這不符合法定的證據(jù)條件。

中國政法大學(xué)教授劉鑫表示，這種醫(yī)療事故的行政分級處理的特性，在設(shè)計(jì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)也采取了分級鑒定的方式，對初次鑒定結(jié)論不服的，可以提出再次鑒定的申請。如果做出了兩次或者兩次以上的鑒定且鑒定結(jié)論不同的，以哪一次鑒定的結(jié)果為準(zhǔn)，條例沒有規(guī)定，實(shí)務(wù)上應(yīng)當(dāng)由衛(wèi)生行政處理部門來決定，但一般會選擇級別高的鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論作為定案依據(jù)。中華醫(yī)學(xué)會鑒定的啟動有兩個(gè)條件：一是符合有全國影響力、重大疑難的涉醫(yī)案件；二是中華醫(yī)學(xué)會鑒定必須是省級單位委托，即省衛(wèi)生計(jì)生委或者省高級法院，他們委托后才進(jìn)入審查程序。

全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民認(rèn)為，在省級醫(yī)學(xué)會鑒定存疑的情況下，如果沒有中華醫(yī)學(xué)會的再鑒定結(jié)論就匆忙判定醫(yī)生有罪的話，就是“胡鬧”。他反問道：“如果產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡全部要讓醫(yī)生坐牢的話，那試問誰還愿意做婦產(chǎn)科醫(yī)生？”

從2013年起，李建雪就為提請中華醫(yī)學(xué)會鑒定介入而努力，希望還自己一個(gè)清白。但是，啟動中華醫(yī)學(xué)會鑒定并非那么容易，這需要省高級人民法院或省衛(wèi)計(jì)委提出申請，5年過去了，中華醫(yī)學(xué)會再鑒定仍是遙遙無期。中華醫(yī)學(xué)會鑒定能否啟動，鑒定結(jié)論能否推翻福建省級醫(yī)學(xué)會的鑒定意見，以及能否影響二審判決結(jié)果，目前仍是未知數(shù)。

2015年兩會期間，溫建民委員（左2）與俞光巖委員（左1）劉文偉委員（左3）、史大卓委員（左4）

責(zé)任厘定：化驗(yàn)報(bào)告單無人查看誰之過

近年來，社會各界聲援“李建雪案”的聲音不絕于耳，但在“誰該為產(chǎn)婦陳某的死亡負(fù)責(zé)？”這個(gè)問題上，輿論觀點(diǎn)并非一致。部分觀點(diǎn)認(rèn)為，作為值班醫(yī)生，李建雪應(yīng)該為產(chǎn)婦的死亡負(fù)直接負(fù)責(zé)，定罪免罰已經(jīng)是從輕判罰；不少同行的觀點(diǎn)則認(rèn)為，李建雪只是“替罪羊”，是整個(gè)團(tuán)隊(duì)的過失導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，不能讓李建雪承擔(dān)刑事責(zé)任。

毋庸諱言，原福州市長樂市醫(yī)院婦產(chǎn)科在對產(chǎn)婦陳某的產(chǎn)前管理和診療流程上存在諸多不規(guī)范的問題。北京清華長庚醫(yī)院醫(yī)政科主任樊榮明確指出，案件中產(chǎn)婦陳某辦理住院手續(xù)后，擅自離開醫(yī)院3天，而這3天期間醫(yī)院沒有一位醫(yī)生催促她回院留觀，沒有醫(yī)生及時(shí)查看產(chǎn)婦的檢驗(yàn)結(jié)果，這說明長樂市醫(yī)院整體的管理存有問題。醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)生沒有跟進(jìn)產(chǎn)婦陳某的狀況，沒有對產(chǎn)婦的生命安全負(fù)責(zé)，由此來看，首診醫(yī)生存有過錯(cuò)。在交接班時(shí)，值班醫(yī)生、助產(chǎn)士及護(hù)士在產(chǎn)前也沒有主動了解產(chǎn)婦的檢查狀況，這是整個(gè)團(tuán)隊(duì)的過失導(dǎo)致的產(chǎn)婦死亡，因此，不能讓李建雪承擔(dān)刑事責(zé)任。

法院認(rèn)為：李建雪2011年12月31日值班，只在上午查房一次，下午未按規(guī)定進(jìn)行查房，也未重點(diǎn)巡視待診斷、新入院的產(chǎn)婦陳某，更未檢查產(chǎn)婦陳某的化驗(yàn)報(bào)告單，提出進(jìn)一步檢查或治療意見。被告人李建雪明知陳某入院時(shí)，應(yīng)做相關(guān)的檢查化驗(yàn)，卻沒有按診療規(guī)范進(jìn)行查看，還在其制作的產(chǎn)婦陳某病歷記錄單上記錄“陳某入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)均大致正常”，與實(shí)際情況不符，其對陳某的產(chǎn)前診治明顯違反診療規(guī)范、常規(guī)。被告人李建雪及其辯護(hù)人關(guān)于產(chǎn)婦陳某不是李建雪查房巡診對象，其檢查化驗(yàn)結(jié)果異常的情況未被發(fā)現(xiàn)的責(zé)任與李建雪無關(guān)的意見，不能成立，法院不予采納。

李建雪代理律師王忠強(qiáng)針對起訴書指出，指控李建雪在值班過程中未查房了解產(chǎn)婦陳某的病情，這是對住院醫(yī)生和值班醫(yī)生查房巡診對象的錯(cuò)誤理解，不能成立。經(jīng)管醫(yī)生吳某未及時(shí)主動跟蹤或者交代接班醫(yī)生查看產(chǎn)婦陳某的檢驗(yàn)報(bào)告單，由此導(dǎo)致的醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)，與值班醫(yī)生李建雪并無法律和制度上的必然關(guān)聯(lián)。

據(jù)了解，除了李建雪被上級單位給予開除黨籍、吊銷醫(yī)師執(zhí)照、調(diào)離醫(yī)院等處分外，其他共有14人受到不同的行政處分。在事發(fā)后近40個(gè)月內(nèi)，長樂市醫(yī)院婦產(chǎn)科共有18名醫(yī)護(hù)人員調(diào)離或辭職，其中包括5名醫(yī)生、10名助產(chǎn)士和3名護(hù)士。這個(gè)人數(shù)約占婦產(chǎn)科總?cè)藬?shù)的四分之一。

兩會聲音：司法應(yīng)為醫(yī)療保駕護(hù)航

十三屆全國人大代表、無錫市人民醫(yī)院副院長陳靜瑜教授告訴《醫(yī)師報(bào)》記者：“作為全國人大代表，我一直很關(guān)注李建雪案，曾向最高院寫過信，并準(zhǔn)備向兩會提交有關(guān)醫(yī)療事故罪的建議提案。醫(yī)療事故罪定案依據(jù)要符合刑事標(biāo)準(zhǔn)，不能隨意降為民事標(biāo)準(zhǔn)。對于刑事案件，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行尸檢明確死因的規(guī)定。未行尸檢明確死因，僅憑醫(yī)學(xué)會鑒定對死因的推斷，不具有唯一性、排他性，不能作為定案依據(jù)。檢察院不能隨意把醫(yī)療事故當(dāng)做醫(yī)療事故罪起訴，不能將醫(yī)務(wù)人員的一般醫(yī)療過失行為無限放大為嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任并加以刑事訴訟。最后，我希望司法機(jī)關(guān)秉公執(zhí)法，為我們醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起到保駕護(hù)航的作用。”

十三屆全國政協(xié)委員、福建省福州市第二醫(yī)院副院長林紹彬?qū)Α夺t(yī)師報(bào)》記者表示，在新時(shí)期下，我們要邀請專業(yè)人士分析專業(yè)問題，對于復(fù)雜的、有爭議的醫(yī)療糾紛案件，建議從國家層面組織國家級醫(yī)療專家和法官共同來分析、判斷、審理案件性質(zhì)。同時(shí)，我們更應(yīng)該跳出案件看問題，案件暴露的更多的是基層醫(yī)療管理的漏洞亟待完善，這也牽動了全國千萬醫(yī)護(hù)人員的心，作為救死扶傷、舍己護(hù)人的醫(yī)務(wù)人員，判罰刑事責(zé)任確應(yīng)慎重！

全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民建議：1.在認(rèn)定醫(yī)生是否嚴(yán)重失職時(shí)，建議從醫(yī)院工作制度和崗位職責(zé)方面嚴(yán)格審查，不能將經(jīng)驗(yàn)不足或一般過失認(rèn)定為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”。2.對于醫(yī)學(xué)會鑒定意見涉及的醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，建議法院必要時(shí)可以通過鑒定人員、專家證人出庭作證，或根據(jù)案情需要啟動最高級別的中華醫(yī)學(xué)會鑒定。3.鑒于醫(yī)療事故罪案件的特殊性，建議出臺醫(yī)療事故罪的司法解釋或發(fā)布醫(yī)療事故罪的指導(dǎo)性案例，明確定罪標(biāo)準(zhǔn)，防止錯(cuò)案。

“李建雪案”并非孤例。實(shí)際上，基層醫(yī)院對于高危妊娠的管理和篩查意識很薄弱。河南許昌市某醫(yī)院一位不愿透露姓名的婦產(chǎn)科醫(yī)生告訴《醫(yī)師報(bào)》記者，她們科室多年前曾發(fā)生過類似“李建雪案”的醫(yī)療事故。一位懷有雙胞胎的妊娠性高血壓孕產(chǎn)婦直到羊水破了才打120電話，被救護(hù)車送到醫(yī)院，入院后來不及做檢查，直接上手術(shù)臺剖宮產(chǎn)，結(jié)果發(fā)生產(chǎn)后大出血，雖然經(jīng)過緊急切除子宮、大量輸血等搶救，最終還是沒有挽回產(chǎn)婦的生命，醫(yī)院為此賠了患者家屬幾十萬元。她認(rèn)為，如果有關(guān)部門不從根本上提高基層醫(yī)院對高危妊娠的篩查管理和規(guī)范診療的意識，不正視和改善高危妊娠管理制度落實(shí)中存在的薄弱環(huán)節(jié)，那么，下一個(gè)產(chǎn)婦的悲劇就在我們身邊。

專家熱議：醫(yī)療事故罪名是否成立

中國醫(yī)師協(xié)會法律事務(wù)部鄧?yán)麖?qiáng)主任提出三個(gè)建議：一是醫(yī)療案件慎用刑罰。刑法定罪有一個(gè)重要原則——謙擬原則，即少用刑罰。醫(yī)生的職責(zé)是治病救人，在出現(xiàn)醫(yī)療不良事件時(shí)，除非醫(yī)生確有嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的行為，應(yīng)盡量少用刑罰。二是嚴(yán)格依法辦事。醫(yī)療事故不等于醫(yī)療事故罪，即使構(gòu)成醫(yī)療事故也不能直接認(rèn)定構(gòu)成醫(yī)療事故罪，這是兩個(gè)完全不同的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。若要追訴醫(yī)生醫(yī)療事故罪就要嚴(yán)格按照最高檢和公安部的立案標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)隨意擴(kuò)大。三是尊重醫(yī)療事故鑒定組織專家提出的意見。

北京申輝律師事務(wù)所徐秀丹律師提出，醫(yī)療事故罪，主觀上是過失，這種過失是業(yè)務(wù)上的過失；客觀行為應(yīng)存在刑法上的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情形之一：擅離職守的；無正當(dāng)理由拒絕對危急就診人實(shí)行必要的醫(yī)療救治的；未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展試驗(yàn)性醫(yī)療的；嚴(yán)重違反查對、復(fù)核制度的；使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的；嚴(yán)重違反國家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的；其他嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情形。

事實(shí)證明，李建雪的診療行為均不存在前6種情形，也不符合第7種兜底條款。法律上，兜底條款的解釋有嚴(yán)格的要求，必須符合“同類解釋原則”，即第7種情形的嚴(yán)重程度應(yīng)該同1-6種情形一樣的行為，它不是法官任意設(shè)定或者任意自由裁量認(rèn)定的。依據(jù)“同類解釋原則”，李建雪不存在第7種嚴(yán)重不負(fù)責(zé)的情形。因此，李建雪的行為不符合醫(yī)療事故罪構(gòu)成要件中有關(guān)客觀行為中的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任情形”。

北京市律師協(xié)會醫(yī)藥衛(wèi)生法律專業(yè)委員會副主任孟慶榮律師指出，根據(jù)兩級醫(yī)學(xué)會的鑒定以及判決書中提到的內(nèi)容，患者死因存在三種可能性。第一，產(chǎn)后出血性休克致死；第二，伴急性肺動脈肺血栓栓塞導(dǎo)致死亡；第三，嘔吐物窒息死亡。產(chǎn)婦具體的死因還需要通過尸檢來確定。對于第一種可能性，李建雪對失血性休克的處理可能存有經(jīng)驗(yàn)不足的地方，但經(jīng)驗(yàn)不足并不是她的醫(yī)療罪過。對于第二、三種可能性，李建雪已經(jīng)及時(shí)實(shí)施了搶救，因此不能認(rèn)定為醫(yī)療事故罪。

中國政法大學(xué)教授劉鑫表示，對醫(yī)務(wù)人員追究醫(yī)療事故的刑事責(zé)任應(yīng)當(dāng)慎重。無論古今中外，醫(yī)療事故刑事責(zé)任追究都非常謹(jǐn)慎。在現(xiàn)代司法上更是如此。許多國家和地區(qū)刑法有醫(yī)療事故犯罪的規(guī)定，但是真正被追究醫(yī)療事故罪的醫(yī)師極少，體現(xiàn)了刑法對醫(yī)師追究刑事責(zé)任的慎重。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授王岳分析，李建雪案之所以受到社會特別是醫(yī)學(xué)界關(guān)注，主要是大家認(rèn)為一審法院在事實(shí)認(rèn)定和法律適用方面存在問題。第一，在因果關(guān)系的認(rèn)定上，醫(yī)學(xué)會的鑒定是依據(jù)民事審判的因果關(guān)系認(rèn)定，還是刑事審判的因果關(guān)系認(rèn)定，是否已經(jīng)排除了其他合理懷疑。第二，本案應(yīng)當(dāng)對存在死因爭議的尸體進(jìn)行尸檢，這不同于民事案件，無需死者家屬同意。雖然尸體冷凍時(shí)間很久，但是對于排除上述合理懷疑（例如羊水栓賽或嘔吐物誤吸窒息）還是有意義的，尸檢不能不做，更不能將不做尸檢而影響事實(shí)認(rèn)定之不利后果歸于犯罪嫌疑人，這是顯然不妥的。第三，在醫(yī)療事故罪認(rèn)定中，判斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)是否應(yīng)考慮一些違法阻卻事由，例如信賴原則的適用，本案就涉及組織性醫(yī)療人員的團(tuán)隊(duì)過錯(cuò)，以及院內(nèi)管理方面的過錯(cuò)，這都應(yīng)當(dāng)成為阻卻醫(yī)務(wù)人員個(gè)人刑事責(zé)任的考量事由。