日前，市人力社保局會同市財政局聯(lián)合下發(fā)通知，大幅上調(diào)全市醫(yī)保門急診待遇。政策一出，獲得了很多市民出手點贊。隨后大家也提出了一些問題，比如是所有參保人都享受嗎？看病能少花多少錢呢？記者也專訪了醫(yī)保制度建設部門，回答大家關心的問題。

一、權威部門解讀醫(yī)保提額

本次調(diào)整覆蓋哪些人群

在這次調(diào)整中，職工醫(yī)保門急診最高支付限額增加1000元，由5500元提高到6500元。居民門急診最高支付限額增加500元，由3000元提高到3500元。雖然《通知》是本月下達的，但這次待遇調(diào)整從今年1月1日起就開始實行。

市人力社保局醫(yī)療保險制度建設處處長蔡若莙接受采訪：這次調(diào)整門急診待遇的政策覆蓋1100萬人，基本上覆蓋了職工和居民所有的參保人群。

新聞畫外音

職工和居民這兩類參保人群又是怎么劃分的呢?

市人力社保局醫(yī)療保險制度建設處處長蔡若莙接受采訪：職工的基本醫(yī)療保險我們主要覆蓋的人群是有工作單位的職工，在職職工和退休人員以及部分靈活就業(yè)的人員。居民的基本醫(yī)療保險主要覆蓋學生兒童、農(nóng)村居住人員以及沒有工作的城鎮(zhèn)老年人。

限額增加后報銷比例有無變化

市人力社保局醫(yī)療保險制度建設處處長蔡若莙接受采訪：報銷比例，城鎮(zhèn)職工的增加部分也就是說5500到6500部分報銷55%。居民是報銷3000到3500，增加的部分是報銷50%?；臼歉郧氨３殖制降摹?/p>

新聞畫外音

咱們在就醫(yī)時都有體驗，使用職工醫(yī)保時一、二、三級醫(yī)院的報銷比例是不同的，從55%到75%不等。

一級醫(yī)院的報銷比例最高，這次調(diào)整后，5500元以下的部分報銷比例仍按現(xiàn)行政策執(zhí)行，沒有任何變化；5500到6500之間的部分，比例不再區(qū)分醫(yī)院級別，統(tǒng)一為55%。

而居民醫(yī)保提高的500元報銷額度，比例和原來一樣，仍為50%。

如何保證醫(yī)院有藥可取

市人力社保局醫(yī)療保險制度建設處處長蔡若莙接受采訪：經(jīng)過測算，我們本次調(diào)待之后將增加基金支出15個億。為了保證政策能夠落到實處，基金已經(jīng)安排到位。

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也就是說醫(yī)保限額增加的這些資金是由人力社保局自己擔負的，不需要單位和個人再進行額外的繳費。也有患者擔心，會不會出現(xiàn)一些醫(yī)療機構由于拿不到錢導致空有額度、但無藥可取的局面呢？尤其是在報銷比例更高的基層醫(yī)院，醫(yī)保資金如何保證呢？

市人力社保局醫(yī)療保險制度建設處處長蔡若莙接受采訪：額度的分配將會有一個動態(tài)的調(diào)整，比如說就像去年年末一樣，有一些家庭醫(yī)生簽約的患者都到基層醫(yī)療機構去就醫(yī)，我們向基層醫(yī)療機構傾斜了7個億的醫(yī)?；稹Ｈ绻坏┯芯歪t(yī)流向、導向的變化，我們將及時做好調(diào)整，為患者提供好就醫(yī)服務。

二、增投15億補充百姓藥費空檔

醫(yī)保報銷額度的上調(diào)是惠及民生的好事，那么提升額度為什么選在這個時候？漲的這1000塊錢又是如何計算出來的？提高額度后會重點解決哪些人群的問題呢？

場景一

市民陸肇瑛家

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陸肇瑛老兩口都已經(jīng)70多歲了，一些常見老年病都找上了身。像是冠心病、頸椎病、哮喘等等。要說現(xiàn)在看病拿藥都挺方便，唯一困擾老兩口的就是醫(yī)保賬戶里每年5500元的報銷額度不夠花。

市民陸肇瑛：（從以前）就開始記載了，拿個筆記本記上他花多少錢我花多少錢，拿一次藥500多塊錢，能走醫(yī)保但是不夠?，F(xiàn)在難的就是這個5500。

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在陸肇瑛的本子上可以看到，去年全年她自己的醫(yī)藥費一共花了6800多塊錢，一個月500多不到600。這樣算到10月份的時候5500的額度就花光了，也就是說最后兩個月她看病買藥就全自費了。

市民陸肇瑛：退休金我是2900元，他是3400多元，我老那么自費我賺多少錢，咱沒那條件??！

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本來就錢緊，沒想到去年年底，陸肇瑛的愛人突發(fā)心梗。好在經(jīng)過醫(yī)院的搶救目前病情已經(jīng)穩(wěn)定，但日常還需要吃藥控制。這對家里的經(jīng)濟影響挺大，兩個人的醫(yī)保報銷額度一下子都不夠用了。

市民陸肇瑛：像他才兩個月就花了2000多，我就愁得慌啊，愁得我睡不著覺，琢磨這個事。

新聞畫外音

一個人的報銷額度不夠，自費勉強負擔得起；現(xiàn)在兩個人的都不夠了，陸肇瑛特別擔心，到了年底，家里的壓力會很大。那么像陸肇瑛老兩口的這種需求有沒有普遍性呢？大家覺得醫(yī)保報銷額度提高多少能夠用呢？相關部門的工作人員也下基層進行了走訪調(diào)研。

場景二

和平區(qū)小白樓

社區(qū)衛(wèi)生服務中心大廳

市人力社保局醫(yī)療保險制度建設處處長蔡若莙：大娘您取藥是吧？

市民：我取了。

市人力社保局醫(yī)療保險制度建設處處長蔡若莙：您今天取的什么藥？

市民：我取的高血壓心臟病的。

市人力社保局醫(yī)療保險制度建設處處長蔡若莙：那您一個月基本上花（多少錢）

市民：得花幾百塊錢。

市人力社保局醫(yī)療保險制度建設處處長蔡若莙：得花四五百。

市民：差不多。不夠用的5500。

另一位市民：門大的這個額度有點少。

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像這樣的調(diào)研，工作人員在基層跑了幾個月，初步摸清了情況。天津60歲以上人口超過240萬，占全市戶籍人口超過23%。這部分人使用的醫(yī)?；鹫嫉饺赆t(yī)保報銷支出的將近7成，是最迫切的人群。而這些60歲以上的老年人超過6成患有兩種或兩種以上的慢性疾病，每個月的醫(yī)藥費都不少。

市人力社保局醫(yī)療保險制度建設處處長蔡若莙接受采訪：一般都是70多歲的老年人，每個月的藥費花費應該在四五百之間。

新聞畫外音

如果按照一個月醫(yī)保報銷需求在500元上下計算，那么現(xiàn)在每年5500的額度只能用到10月份。換句話說，大家的缺口實際就是最后兩個月。

市民：這得算計，且得算計了。有一回腿疼，我的靜脈發(fā)炎了，自己花了500多，給我心疼的啊。

市民：吃藥來講呢，本來一天應該吃三次的，我們一天只能吃一次，省著花省著用，再漲點好了。

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也正是看到老百姓的需求，此次醫(yī)保門急診報銷提升的額度就是有針對性地解決大家的問題，漲1000塊錢就能填補很多老人缺口的那兩個月，減少部分自付藥費的負擔。摸清了老百姓的需求，接下來的問題就是錢從哪來。按照測算，全市共有1100萬參保人員，報銷額度每上漲100元醫(yī)?；鹁鸵嘀С?.5個億；漲1000就是15個億。

市人力社保局醫(yī)療保險制度建設處處長蔡若莙接受采訪：這個不是空頭支票，這個確實是投入了真金白銀來惠民來保證這項政策的落實。

市民：解決好大問題了。漲點我們老百姓就受益多一點。

市民：我們?yōu)樵坩t(yī)保單位點贊，點個大贊！

三、提額4月啟用已墊付可補報

此次醫(yī)保門急診報銷額度提升政策發(fā)布是在三月份，但額度的提升是從一月份開始計算的，這中間的三個月大家的報銷有什么變化？一旦在這期間花完了5500元的額度還能繼續(xù)享受這個政策嗎？我們接著往下看。

場景一

和平區(qū)小白樓

社區(qū)衛(wèi)生服務中心大廳

患者家屬王濱：前些日子我看新聞這幾天的就是說從今年開始咱們醫(yī)保有惠民政策，增加額度了？我就想問問，我們額度用完以后現(xiàn)在已經(jīng)墊付了，新增長的這個我們怎么去看病用到這筆錢？

新聞畫外音

王濱家里的一位老人一月份的時候突發(fā)疾病，當時情況比較緊急，家里人趕緊送醫(yī)院。做了很多檢查，最終確診膽囊炎引發(fā)胰腺炎。經(jīng)過醫(yī)院的搶救和一段時間的治療，現(xiàn)在老人的病情已恢復了穩(wěn)定，不過錢沒少花。

患者家屬王濱：做了很多檢查，老人有常見的老年病也都用了一部分醫(yī)保的錢，等于我們醫(yī)保5500花超了，已經(jīng)是墊付了。超出這部分我們怎么用到新的政策上？

新聞畫外音

這次給老人看病，王濱家全額自付部分大約1300塊。記者也了解到，像王濱這樣的情況不是個案，前三個月已經(jīng)用完5500元報銷額度并發(fā)生墊付的患者不少，那么該怎么處理呢？針對大家反饋的問題，市人社局六個相關處室的負責人又專門開了協(xié)調(diào)會。

場景二

人力資源和社會保障局會議室

會議現(xiàn)場討論

市人力社保局醫(yī)療保險制度建設處副處長弓園遠：我們有沒有預案有沒有想法？

醫(yī)保支付管理處工作人員：分中心即時接單即時審核就近匯總。

南開分中心工作人員：審核的業(yè)務量比較大，工作壓力比較大。

和平分中心工作人員：我們只有五名專業(yè)的審核大夫。

工作人員：截止2月底，職工超過最高支付額度5500的3000多人……

市人力社保局信息中心主任楊春宇：我們從2月14號開始其實已經(jīng)進入一個開發(fā)狀態(tài)了，當然這已經(jīng)是在我們前面緊鑼密鼓、事情提前做提前想的基礎上才有這個時間點的。

工作人員：肯定是有難度，但辦法總比困難多。

新聞畫外音

頭三個月已經(jīng)用完了額度的患者，他們需要對這部分墊付的費用進行報銷；同時，今年提升的額度從4月1日起大家才可以在醫(yī)保定點的醫(yī)療機構直接刷卡使用。從政策出臺到可以正式刷卡結算還需要一段時間完成測試，這期間也會產(chǎn)生額度花超了的情況，那么有什么辦法來解決這個時間差的問題呢？

醫(yī)保結算中心工作人員：墊付的這幾百塊錢不用直接報銷。

醫(yī)保支付管理處工作人員：因為墊付和聯(lián)網(wǎng)是一個臺賬，一個最高支付限額，所以不影響后期刷卡。

市社保中心醫(yī)保支付管理處處長劉光紅：我們要開始提速，通過這一次的行為，把前面的超過的問題一并解決。