細(xì)胞毒藥物。一患有急性淋巴性細(xì)胞白血病的3歲女孩，本應(yīng)靜脈注射長春新堿，卻被意外注入患者鞘內(nèi)，由于神經(jīng)毒性反應(yīng)導(dǎo)致死亡。全球報告的長春新堿鞘內(nèi)注射致死或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥至少有55例。部分白血病患者鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷后，出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀，與兩藥原料中混入微量的長春新堿有關(guān)。2008年10月國家食品藥品監(jiān)督管理局和衛(wèi)生部發(fā)出通知：暫停上海醫(yī)藥(集團(tuán))有限公司華聯(lián)制藥廠兩批號注射用甲氨蝶呤用于鞘內(nèi)注射。該案例提醒臨床醫(yī)生鞘內(nèi)注射神經(jīng)毒藥物時應(yīng)謹(jǐn)慎，藥師應(yīng)嚴(yán)密觀察此類藥物不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通。作為護(hù)師，責(zé)任同樣重大，給藥途徑不當(dāng)，即可能會導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重傷害，尤其是高危藥品。

 

某乳腺癌患者接受環(huán)磷酰胺化療。該化療方案是一個I期臨床試驗，環(huán)磷酰胺的劑量(1000mg，qd，連用4d)高于常規(guī)劑量(500～1000mg，每周1次，連用2次，休息1－2周重復(fù))。然而醫(yī)生閱讀試驗方案后，寫的醫(yī)囑是4000mgⅹ4d。由于環(huán)磷酰胺過量，患者死亡。造成悲劇的原因包括醫(yī)囑錯誤、藥師及護(hù)師對超劑量處方未能做出正確審核。此案例提示醫(yī)院應(yīng)使用具有最大劑量核查功能的計算機(jī)醫(yī)囑系統(tǒng)，可減少此類悲劇。

 

胰島素及口服降糖藥。鄧丕蘭等在《中國藥房》2001年第6期“28例藥物不良反應(yīng)死亡病例分析”一文中分析了該院28例藥物死亡病例，結(jié)果顯示最常見的致死藥物為胰島素和優(yōu)降糖(格列本脲)，分別占32.14%和7.14%，致死原因分別為高滲性非酮癥酸中毒昏迷和低血糖昏迷。作者沒有詳述致死原因，僅指出臨床上有很多藥害事件發(fā)生與醫(yī)務(wù)人員對藥物特點了解不夠，沒有詳細(xì)詢問患者既往用藥史，對胰島素及口服降糖藥沒有做到用藥個體化、精細(xì)化，甚至單純?yōu)樽非蠼?jīng)濟(jì)效益在用藥時機(jī)和劑量上不夠合理，造成藥物致死有關(guān)。臨床實踐中對胰島素及口服降糖藥類高危藥品應(yīng)注意觀察患者用藥過程中的臨床表現(xiàn)和檢測指標(biāo)變化。糖尿病人應(yīng)用胰島素和降糖藥應(yīng)在血糖、胰島素功能指標(biāo)可實施檢測條件下進(jìn)行，降糖藥劑量應(yīng)依據(jù)血糖水平而定，一般從小劑量開始，逐漸增減，晚上盡量不用，做到用藥與個體病史、體質(zhì)狀態(tài)和檢測指標(biāo)相結(jié)合。

 

近年來，國外研究機(jī)構(gòu)對羅格列酮使用的安全性進(jìn)行了研究，研究顯示該藥品使用與缺血性心血管疾病的風(fēng)險增加相關(guān)。2010年1O月國家食品藥監(jiān)督管理局和衛(wèi)生部發(fā)出通知：未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法實現(xiàn)血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。

 

麻醉藥。某5歲男孩因牙痛就診，醫(yī)囑服用一粒比米粒大些的阿片(植物罌粟未成熟的碩果漿汁干燥物)止痛，服用20h后入住院，8d死亡。牙痛鎮(zhèn)痛一般使用布洛芬等非甾體類抗炎藥，選用阿片類屬選藥不當(dāng)，更致命的是本案應(yīng)用于兒童且劑量過大。阿片類僅適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛，用于急性疼痛一般不超過3d，醫(yī)師應(yīng)熟知禁忌癥。嗎啡治療急性左心衰竭具有明顯效果，臨床上有較為廣泛的應(yīng)用，但現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)嗎啡有引起患者死亡的風(fēng)險，多發(fā)生于心衰控制后。

 

臨床因使用氯胺酮、利多卡因等麻醉藥中毒死亡也時有耳聞。6歲患兒因左眼外斜視給予氯胺酮100mg靜脈麻醉后發(fā)生惡性高熱而死，1O歲患兒因治療腹股溝疝用2%利多卡因50mL局麻后中毒死亡，1歲患兒因頜下膿腫給予2%利多卡因7mL局麻后中毒死亡等等。原患疾病本不威脅生命，卻因不合理使用高危藥物而喪失幼小生命，令人警示。

 

抗凝藥。1999－2000年，在美國造成死亡比例最大的藥物為血液和造血系統(tǒng)藥物，最常見的就是抗凝藥。肝素主要副作用是出血，多由過量所致，輕者皮膚黏膜出血，重者可致胃腸道甚至顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停用，同時給予拮抗劑魚精蛋白中和。急性肝素過敏反應(yīng)見于應(yīng)用肝素5—10min內(nèi)，患者突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、惡心、血壓下降，也可出現(xiàn)哮喘、蕁麻疹和呼吸窘迫。

 

抗凝治療的首選藥物華法林，它是一種治療窗很窄的藥物，半數(shù)有效量與半數(shù)致死量僅相差1倍，劑量的精確對取得療效和降低副作用很重要。華法林在治療過程中常發(fā)生的不良反應(yīng)為出血，發(fā)生率約26.6%，可出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔出血、腦出血而死等。目前還發(fā)現(xiàn)華法林可發(fā)生皮膚壞死的不良反應(yīng)，并導(dǎo)致多例死亡。故需個體化用藥，定期監(jiān)測凝血指標(biāo)，并注意遺傳因素、疾病、合并用藥以及食物等因素對華法林抗凝作用的影響。研究發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度(INR3.0～4.0)口服抗凝治療是危險的，多數(shù)情況下，中等強(qiáng)度的抗凝治療是合適的(INR2.0～3.0)。

 

腎上腺皮質(zhì)激素類。即使在正常使用條件下腎上腺素也可能對少數(shù)高敏患者造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。有多例報道患者因發(fā)生過敏性休克，使用0.5mg腎上腺素肌注后即刻感到心悸氣短、呼吸困難，瀕死樣恐懼感，口唇發(fā)紺，四肢顫抖等威脅生命的不良反應(yīng)，有些病例經(jīng)地西、地塞米松、普萘洛爾搶救后再使用普萘洛爾、復(fù)方丹參等治療2個月才恢復(fù)正常?？梢姡褂媚I上腺皮質(zhì)激素務(wù)必從小劑量開始使用，勿用量過大或靜脈注射，并做好搶救措施，詢問患者體質(zhì)情況，嚴(yán)重高敏者腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)列為禁忌癥。

 

 

 

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑科主任、藥品采購員和保管員均應(yīng)具有專業(yè)技術(shù)職稱的藥師，藥品采購員應(yīng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所定高危藥品目錄的細(xì)化品種，并結(jié)合本單位月消耗量來采購高危藥品，與麻醉藥品、放射性藥品、醫(yī)療毒性藥品、一類精神藥品一樣實行專用賬冊，并進(jìn)行進(jìn)、銷、存登記。高危藥品入庫時應(yīng)和藥庫保管員一起雙人核對并雙簽字。藥庫保管員應(yīng)在庫區(qū)設(shè)置專區(qū)或?qū)９褓A存高危藥品。高危藥品雖類別不多，但品種特殊，其貯存要求較高，有常溫及涼暗處儲存的(如口服降糖藥、腎上腺受體激動劑等)，有需要2—8℃低溫冷藏的(如胰島素類藥等)，有加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)的(如細(xì)胞毒性藥物)，有要專用保險柜保管(如麻醉藥品和一類精神藥品)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥庫應(yīng)設(shè)高危藥品專區(qū)，且專區(qū)使用高危藥品專用標(biāo)識，可采用中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會推薦的黃底黑字加圖案標(biāo)識，庫區(qū)用大圖標(biāo)，貨架和貨柜用小圖標(biāo)，顏色一定要醒目，并加警示語提醒。設(shè)立庫位碼時應(yīng)按高危藥品的A、B、C級順序編排。

 

每個調(diào)劑室應(yīng)建立高危藥品專用賬冊，對每次領(lǐng)用及銷售高危藥品的品種、數(shù)量進(jìn)行登記管理，并每日進(jìn)行存量查詢，發(fā)現(xiàn)數(shù)量不符及時從領(lǐng)用和銷售渠道跟蹤追查。在病區(qū)藥房，由于高危藥品僅限于院內(nèi)使用，發(fā)現(xiàn)品種、數(shù)量不符追查相對容易。但對于門、急診藥房，因面對的是院外患者，一旦出現(xiàn)差錯，追蹤起來難度較大，故務(wù)必注意保留患者個人信息(包括患者姓名、性別、年齡家庭住址)。

 

做好“三詢問”，防范調(diào)劑差錯或配伍禁忌詢問患者過敏史：臨床醫(yī)師開具高危藥品處方、藥學(xué)人員調(diào)配處方、護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真詢問患者過敏史，如口服降糖藥物患者對磺胺類過敏，造影劑過敏等。臨床使用高危藥品過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)即時報告醫(yī)師并配合搶救，并做好相關(guān)記錄。詢問患者疾病史：臨床醫(yī)師選擇高危藥品時，要根據(jù)患者檢驗結(jié)果合理選擇相應(yīng)藥物。如肝、腎功能異?；颊?，使用對肝、腎有毒害性藥物時應(yīng)考慮其對肝、腎損害，必要時需調(diào)整劑量或選用其他藥物；器質(zhì)性心臟病患者使用腎上腺受體興奮劑類藥物需考慮其對心臟影響等。詢問特殊病理生理狀況：臨床應(yīng)考慮不同患者生理狀況，合理使用高危藥品。如老年患者、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、特殊酶缺乏患者使用需此酶降解的藥物，會引起全身反應(yīng)或毒性。

 

 

各調(diào)劑室要有各自高危藥品發(fā)放流程。病區(qū)藥房發(fā)放高危藥品時應(yīng)使用專用袋，藥品核發(fā)、領(lǐng)藥人共同在專用領(lǐng)藥單上簽字，并留存?zhèn)洳?。調(diào)劑時，嚴(yán)格執(zhí)行高危藥品四查十對，即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、劑型、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥安全性，對臨床診斷。發(fā)現(xiàn)異常用藥情況應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，確保高危藥品使用安全。高危藥品中的注射劑原則上不允許門診患者院外使用，特殊情況下(如胰島素類藥物，因使用頻繁，考慮患者使用方便性)院外使用時，一定是在院內(nèi)完全熟練其使用方法，并在醫(yī)生、護(hù)士、藥師告知其使用注意事項及出現(xiàn)緊急情況的應(yīng)急措施時，方可帶出院外使用。無論是病區(qū)藥房，還是門急診藥房在出現(xiàn)高危藥品差錯情況前，一定要在管理制度中有緊急預(yù)案，以防危險事件發(fā)生。

 

 

在醫(yī)院計算機(jī)信息系統(tǒng)的藥品管理模塊中錄入高危藥品劑量和濃度警示信息，在醫(yī)生開具電子處方或錄入醫(yī)囑時，信息系統(tǒng)會及時作出提示“該藥品為高危藥品，使用時請仔細(xì)閱讀說明書或藥典!”并且在開具電子處方時如出現(xiàn)超劑量或超用藥途徑使用，信息系統(tǒng)也會作出提示劑量錯誤或重新審核確認(rèn)，以避免醫(yī)生在醫(yī)囑中對用藥劑量和用藥方式上出現(xiàn)錯誤。