2015年6月中國裁判文書網(wǎng)上公布一份北京永安堂醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司與張某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審民事判決書，該判決書在互聯(lián)網(wǎng)上鬧得沸沸揚揚，為何？只因判決書中顯示疑似超量使用中藥半夏導(dǎo)致尿毒癥醫(yī)療損害案，法院判決被告承擔(dān)477萬元全額賠償。

 

該判決書奪人眼球之處并非是因為近乎天價的賠償，而是因為“超量使用中藥”半夏，“全額”賠償。在醫(yī)藥界，超常規(guī)劑量用藥在臨床中廣泛存在，而在中醫(yī)藥界超越藥典劑量使用中藥更是比比皆是。這個案例全責(zé)巨額的賠償且是二審終審判決，對于整個醫(yī)藥界和法律界都將帶來極大的示范效應(yīng)。塵埃雖然落定，但后續(xù)影響卻遠未平息。

 

我們究竟應(yīng)如何正確看待其中的孰是孰非？對于中藥超《藥典》卻符合傳統(tǒng)經(jīng)方使用如何認定？本案法院的判決是否合法？今后醫(yī)務(wù)人員如果臨床中確需劑量超過《藥典》規(guī)定使用，又該如何規(guī)避風(fēng)險？

 

 

2011年10月25日，患者張某因胸悶氣短渾身乏力，前往被告永安堂醫(yī)藥公司王府井中醫(yī)診所進行治療，經(jīng)診斷為“肝血虛、胸痹、心腎不交”，并開具了一個7日處方，處方含半夏40g。服藥七日后，再次前往被告處就醫(yī)，經(jīng)診斷為“氣虛氣滯、胸悶氣短、動則加重”，并另開具一個3日處方，囑“如效不顯及時去醫(yī)院就醫(yī)”。原告自訴服用后癥狀加重后停藥。20天后，即2011年11月15日，原告到北京協(xié)和醫(yī)院就診，行全血細胞分析、腎功能、心臟3項檢查，檢驗結(jié)果顯示肌酐嚴重超標、血紅蛋白嚴重低下。后就診于多家醫(yī)院，最終診斷為慢性腎小球腎炎、慢性衰竭腎功能衰竭（尿毒癥期）。原告將被告告上法庭，原告認為被告違反診療常規(guī)，在明知處方中藥物具有腎毒性的情況下，不僅未進行充分告知說明，而且在未進行腎功能檢測的前提下，超劑量用藥導(dǎo)致腎損傷，造成尿毒癥的不良后果。索賠醫(yī)療費、誤工費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、后續(xù)治療費、精神損害費共計約650萬元。

 

 

原告認為，被告違反診療常規(guī)，在明知藥方中半夏、夏枯草、生赭石等藥物具有腎毒性的情況下，不僅未進行充分告知說明，在未進行腎臟功能檢測的前提下，超劑量用藥，違反《中華人民共和國藥典》推薦劑量3-9克。上述一系列過錯行為直接導(dǎo)致患者腎損傷，造成尿毒癥的不良后果。

 

被告則認為，處方中用半夏40g是對癥下藥，符合中醫(yī)傳統(tǒng)藥理?！秱摗泛汀督饏T要略》中用到生半夏的湯劑經(jīng)方共43首，其中2／3方中半夏用量為60g；瓜蔞薤白半夏湯原方半夏劑量即為60g。千百年來，使用大劑量半夏（30－120g）入煎劑，從未聽說過造成腎損害的先例。

 

法院認為，醫(yī)生處方中某些中藥所用劑量偏大，其中“半夏”為含毒性中藥，且用量40g，其用量超出《藥典》規(guī)定范圍?！端幍洹酚涊d的用量雖然為參考性的指導(dǎo)用量，但醫(yī)方加大某些藥物用量時亦應(yīng)當有充分的依據(jù)。

 

可見，“藥典”與“經(jīng)典”之對決，經(jīng)典敗下陣來。不可否認，《傷寒論》是一部經(jīng)典，但絕不是一成不變的真理，它確立的辯證論治的思想，給后人留下了寶貴的方證經(jīng)驗，但作為一部誕生于1800多年前的古老著作，它并非盡善盡美。國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》規(guī)定：“中藥飲片用法用量應(yīng)當符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定，有配伍禁忌和超劑量使用時，應(yīng)當在藥品上方再次簽名。”雖然醫(yī)生有權(quán)超劑量用藥，但這種超劑量使用不是一種權(quán)力的濫用，而是一種責(zé)任。因為，《中國藥典》記載的用量，雖然為參考性的指導(dǎo)用量，但醫(yī)方加大某些藥物用量時應(yīng)當有充分的依據(jù)。從這個意義上說，法院對醫(yī)方超《藥典》劑量使用行為的認定并不無當。

 

 

一審法院委托北京博大司法鑒定所就被告對原告的診療行為是否存在醫(yī)療過錯、醫(yī)療過錯與原告損害后果是否存在因果關(guān)系及參與度鑒定，鑒定結(jié)論顯示：醫(yī)方注意義務(wù)存在不到位之處，存在一定缺陷和不足。其中“半夏”為含毒性中藥，且用量40g，其用量超出規(guī)定范圍，其所用藥物直接造成腎損害的情況根據(jù)目前的研究結(jié)果和相關(guān)資料依據(jù)欠充分，不能確定；但加重腎損害／負擔(dān)的可能性不能排除，應(yīng)考慮存在一定缺陷。關(guān)于醫(yī)方醫(yī)療行為與張某損害后果因果關(guān)系參與度，被鑒定人張某目前診斷為“慢性腎病，尿毒癥期（腎衰）”。其疾病是自身疾病發(fā)生發(fā)展所致，還是原有一定疾病用藥治療后加重了腎損害，還是用藥所致腎損害，由于治療前沒考慮進行相關(guān)檢查，了解腎功能情況，給鑒定帶來一定困難。醫(yī)方的醫(yī)療過失與張某的損害后果之間不排除具有一定因果關(guān)系。一審法院據(jù)此認定被告對于原告的尿毒癥后果承擔(dān)全責(zé)，判決被告賠償原告醫(yī)療費等約477萬元，被告不服提起上訴，二審法院維持原判。

 

本案被告究竟存在什么樣的過錯，法院判決被告承擔(dān)全責(zé)的證據(jù)是否充分，被告究竟應(yīng)該承擔(dān)怎樣的責(zé)任？對于醫(yī)療損害案件而言，法院的裁判應(yīng)當依據(jù)鑒定結(jié)論而非主觀臆斷，但依據(jù)上述鑒定結(jié)論法院作出被告全額賠償?shù)呐袥Q是否合法有據(jù)？讓我們逐一進行分析：

 

被告在診治中是否有過錯？存在什么樣的過錯？鑒定結(jié)論清晰顯示：“醫(yī)方注意義務(wù)存在不到位之處，存在一定缺陷和不足。”是怎樣的不到位？又是怎樣的“一定”缺陷和不足？我們來看看鑒定意見的陳訴：依據(jù)現(xiàn)有的鑒定資料未見醫(yī)方對前來就診病人書寫門診病歷，包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處置意見，診斷依據(jù)不明確，病歷采集過于簡單，存在不足。用藥時應(yīng)建議其行相關(guān)輔助檢查，以期進一步明確診斷或排除相關(guān)疾病，認為醫(yī)方注意義務(wù)存有不到位之處，存在一定缺陷和不足。從鑒定意見可知，醫(yī)方存在的僅僅是注意義務(wù)不足的缺陷。

 

原告的慢性腎功能損害以及尿毒癥與被告中藥處方是否存在因果關(guān)系？同樣，鑒定結(jié)論清晰顯示：其所用藥物直接造成腎損害的情況根據(jù)目前的研究結(jié)果和相關(guān)資料依據(jù)欠充分，不能確定；但加重腎損害／負擔(dān)的可能性不能排除，應(yīng)考慮存在一定缺陷。關(guān)于醫(yī)方醫(yī)療行為與張某損害后果因果關(guān)系參與度，……由于治療前沒考慮進行相關(guān)檢查，了解腎功能情況，給鑒定帶來一定困難。醫(yī)方的醫(yī)療過失與張某的損害后果之間不排除具有一定因果關(guān)系?？梢?，就本案而言，目前并沒有證據(jù)證明被告使用的藥物直接導(dǎo)致原告慢性腎功能損害的后果，同時其因果關(guān)系也沒有為鑒定結(jié)論所證實，因為原告并沒有提供在被告處就診前腎功能正常的證據(jù)。而且北京博大司法鑒定所向法院出具復(fù)函稱“其與張某損害后果之間具有一定因果關(guān)系的可能性不能排除，我所的評估意見傾向于具有一定因果關(guān)系”，也就是說作為專業(yè)的醫(yī)療過錯鑒定機構(gòu)尚不能判斷其藥物導(dǎo)致了腎損害的因果關(guān)系，而只是“傾向于具有一定因果關(guān)系”。

 

侵權(quán)案件，因果關(guān)系的認定為必要構(gòu)成要件，本案中根據(jù)鑒定意見認為，醫(yī)方的醫(yī)療過失與張某的損害后果之間不排除具有一定因果關(guān)系就要求被告承擔(dān)全部責(zé)任，不符合侵權(quán)責(zé)任的認定標準。依據(jù)上述事實，本案中的一、二審法院判定被告承擔(dān)全責(zé)屬于認定事實錯誤，其判決缺乏事實和法律依據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)僅僅應(yīng)該在自己未盡到必要的注意義務(wù)范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，認定“全責(zé)”顯然有違法律公允。

 

 

對廣大醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員而言，要樹立依法診療的法律思維。這里的依“法”包括法律法規(guī)規(guī)章和其他規(guī)范性文件，但切記的是，不能把“經(jīng)典”奉為真理，當“經(jīng)典”遭遇“藥典”時，還必須“藥典”至上，因為法律的判定以“藥典”為依據(jù)，《中藥處方格式及書寫規(guī)范》規(guī)定：“中藥飲片用法用量應(yīng)當符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定”。當然，“有配伍禁忌和超劑量使用時，應(yīng)當在藥品上方再次簽名。”也賦予了醫(yī)生有超劑量用藥的權(quán)利，但這種超劑量使用應(yīng)當有充分的依據(jù)，這種依據(jù)并非“經(jīng)方”，更非所謂的權(quán)威教材之類，在使用劑量上，筆者以為，超劑量使用一般不能過分高于《藥典》推薦的劑量，而且要因人因病而異。最為重要的是，要向患方履行法定盡提醒告知的謹慎注意義務(wù)，并保留好相關(guān)證據(jù)，如病歷記載，或讓患方簽字同意等。

 

《中醫(yī)藥法》相關(guān)配套文件亟待跟進?！吨嗅t(yī)藥法》的出臺，使得中醫(yī)藥的發(fā)展有了法律依據(jù)。在立法保障中醫(yī)藥發(fā)展的同時，中醫(yī)藥還必需與時俱進，相符經(jīng)濟社會發(fā)展的客觀規(guī)律。要以《中醫(yī)藥法》為基本，增強中醫(yī)藥法規(guī)體系建設(shè)。如抓緊研究制訂中醫(yī)診所備案治理、師承和確有專長職員分類考察、經(jīng)典名方注冊、醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片炮制及制劑備案管理、中醫(yī)養(yǎng)生保健規(guī)范等配套法規(guī)制度。同時，現(xiàn)實生活中，由于個性化治療的需要和考慮到藥材質(zhì)量的情況，中醫(yī)藥超越藥典劑量使用中藥在臨床中廣泛存在，而這場天價賠償案卻將傳統(tǒng)的中醫(yī)治療推到了風(fēng)口浪尖上。

 

此案件一出，對中醫(yī)行業(yè)有著深遠影響，是否會出現(xiàn)醫(yī)生為求自保而不敢開出最佳處方？筆者希望借《中醫(yī)藥法》實施之機，規(guī)范中醫(yī)藥的行醫(yī)用藥制度，同時明確建立符合中醫(yī)藥自身基本原理和規(guī)律的中醫(yī)藥醫(yī)療自理評價體系，包括對醫(yī)療事故處理的評價與鑒定制度，切實保護中醫(yī)藥的合理和合法權(quán)益。