機(jī)構(gòu)調(diào)整方案出臺后，大家問題很多。中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬，特意寫此文解讀，主要圍繞“給錢”來解釋。

給零花錢，家家不同。有的人家直接給小孩零花錢，有的人家則是讓小孩做家務(wù)賺錢，干什么活算多少報酬，還有能商量的。同樣是爹媽給錢，感覺大不同；而且爹給和媽給，也有不一樣。

首先給的人變了，給的方式應(yīng)該也要變，想想這來源、內(nèi)容、結(jié)構(gòu)，都往哪個方向走。再者，也想給有心的方案操刀人提個醒——開了個好頭，可要順著好路子往下走啊。

此輪國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，重新定義了政府—社會—市場三者的關(guān)系，重新界定了政府的職權(quán)邊界。是推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的一次積極探索。

此次國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的具體操作原則有兩個：

第一個是三中全會決定中明確提出的“堅持一類事項(xiàng)原則上由一個部門統(tǒng)籌、一件事情原則上由一個部門負(fù)責(zé)，避免政出多門、責(zé)任不明、推諉扯皮”。

第二個原則沒有給出專門的文字表述，但在方案中明確界定的各機(jī)構(gòu)職責(zé)中，均沒有賦予部委制定改革方案和主導(dǎo)改革的職責(zé)。對于所在行業(yè)的改革，若有表述，則為“協(xié)調(diào)推進(jìn)”或“統(tǒng)籌推進(jìn)”。這就意味著，此次機(jī)構(gòu)改革方案致力于改變此前部門自行設(shè)計本部門本系統(tǒng)改革方案并領(lǐng)導(dǎo)改革的弊病，而是讓超越部門利益的權(quán)威機(jī)構(gòu)深改辦設(shè)計改革方案，領(lǐng)導(dǎo)推進(jìn)改革。

醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障均屬公共服務(wù)領(lǐng)域，服務(wù)提供機(jī)構(gòu)目前多為事業(yè)單位。十九大報告提出的深化事業(yè)單位改革方向是推進(jìn)政事分開和管辦分離。十九屆三中全會決定則進(jìn)一步明確在完善公共服務(wù)管理體制方面，政府職能部門要把工作重心從單純注重本行業(yè)本系統(tǒng)公共事業(yè)發(fā)展轉(zhuǎn)向更多創(chuàng)造公平機(jī)會和公正環(huán)境，促進(jìn)全社會受益機(jī)會和權(quán)利均等，推動公共服務(wù)提供主體多元化、提供方式多樣化。推進(jìn)非基本公共服務(wù)市場化改革，引入競爭機(jī)制，擴(kuò)大購買服務(wù)。

管辦不分導(dǎo)致行業(yè)主管部門袒護(hù)隸屬于自己的國有部門而歧視非國有部門，被詬病已久。人們常用“裁判不能身兼領(lǐng)隊”來形容管辦分離改革的必要性。早在2007年，十七大就明確提出公共服務(wù)領(lǐng)域必須走向管辦分離。

由于觸及行政主管部門及下屬事業(yè)單位既得利益，這一改革始終難以落地。此次機(jī)構(gòu)改革為切實(shí)推進(jìn)這一拖宕太久的改革，提供了難得的機(jī)遇。

今天主要說如何認(rèn)識國家醫(yī)療保障局？

新成立的國家醫(yī)療保障局，有希望成為突破多年醫(yī)改僵局的關(guān)鍵抓手。

和醫(yī)療衛(wèi)生體制根植于傳統(tǒng)計劃體制、迄今未能取得實(shí)質(zhì)性改革不同。1998年才開始搭建的社會保障制度，本身就是作為市場經(jīng)濟(jì)體制的配套制度建立并逐漸完善。在當(dāng)時的制度安排中，社保行政管理和社保經(jīng)辦服務(wù)即搭建為管辦分開框架，人社部門內(nèi)設(shè)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)作為行政部門，承擔(dān)政策制定、行業(yè)監(jiān)管職能，工作人員是公務(wù)員身份；同時設(shè)置相對獨(dú)立的醫(yī)保中心負(fù)責(zé)具體的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，制定醫(yī)保支付方式并承擔(dān)支付職能，工作人員是事業(yè)編制身份。

但是，由于中國的體制特色，作為醫(yī)療服務(wù)主要供給者的公立醫(yī)院是擁有行政壟斷權(quán)的官辦機(jī)構(gòu)，若醫(yī)保中心是一個類似于商業(yè)保險公司的社會機(jī)構(gòu)，根本無力約束制衡公立醫(yī)院。從作為國企甚至是央企的商業(yè)保險公司以及醫(yī)藥公司面對公立醫(yī)院時，毫無談判能力這一事實(shí)可以清楚地看出這一點(diǎn)。因此，事實(shí)上醫(yī)保中心和醫(yī)保行政管理部門并未能真正做到管辦分開，前者成為由后者加持行政權(quán)力的準(zhǔn)行政部門。

行政化醫(yī)保經(jīng)辦體制的一個顯著特色，就是“社會醫(yī)療保險”很大程度上有名無實(shí)，事實(shí)上不再是醫(yī)療保險，而蛻化為一個擁有專項(xiàng)籌資，并且專項(xiàng)劃撥給公立醫(yī)院作為后者運(yùn)營經(jīng)費(fèi)的第二財政。

面對公立醫(yī)院，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根本不是一個擁有自主選擇權(quán)的購買者，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)天然擁有醫(yī)保定點(diǎn)資格，無需談判、不能取消、甚至?xí)和Ｒ欢螘r間都不行。這和財政與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系一個樣了，甚至還不如財政具有彈性。

而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對醫(yī)保支付也沒有什么選擇權(quán)，實(shí)際的醫(yī)保支付金額并不是嚴(yán)格根據(jù)所提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量確定，而是根據(jù)醫(yī)?；I資額以及兄弟單位的規(guī)模確定；不是提供服務(wù)多（少）獲得支付就多（少）這種市場交易關(guān)系，而是醫(yī)保籌資額多（少）就多（少）給這種準(zhǔn)財政撥款模式。至于醫(yī)保中心年初確定醫(yī)保支付額度的方式以及年終的實(shí)際支付水平，和財政局制定財政預(yù)算的方式以及最終實(shí)際的撥付方式也幾無二致。

從實(shí)務(wù)工作人員的角度看，現(xiàn)行醫(yī)保中心本質(zhì)上就是一個沒有設(shè)在財政局，但是負(fù)責(zé)對公立醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)撥款的財政機(jī)構(gòu)。從這個角度講，三明醫(yī)改非常順暢地把醫(yī)保中心劃歸財政局管理，各方面都能接受，公立醫(yī)院也感覺不到實(shí)質(zhì)性差異，根源就在這里。

上述制度安排在過去二十年中有其合理性。但此局面只能是一個從行政化體制邁向社會治理機(jī)制的過渡形態(tài)，并不是和市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療保險管理體制，也不符合十九大報告提出的建立共建共治共享的社會治理格局的要求。

從國家治理現(xiàn)代化的要求來看，承擔(dān)社會醫(yī)療保險服務(wù)這一公共服務(wù)職能的醫(yī)保機(jī)構(gòu)擁有三個職能：詢價、購買和服務(wù)監(jiān)管。

所謂詢價職能，就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保者代表，以平等市場主體身份與醫(yī)療服務(wù)供方以及藥品（耗材）供方平等協(xié)商定價。這種詢價不是現(xiàn)行被醫(yī)療機(jī)構(gòu)詬病已久，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重行為扭曲的強(qiáng)制性行政定價；也不是被醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)詬病已久，導(dǎo)致藥品供需雙方均出現(xiàn)嚴(yán)重行為扭曲的行政招標(biāo)采購。

所謂購買職能，就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保者代表，作為平等市場主體與醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、以及藥品和耗材企業(yè)，通過平等協(xié)商，在供需雙方自愿基礎(chǔ)上，以契約形式將接受約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)、將接受契約條款（主要是價格條款）的醫(yī)藥和耗材納入醫(yī)保目錄。

所謂監(jiān)管職能，不是行政監(jiān)管職能，而是作為買方對納入醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)的契約式監(jiān)管，或者更準(zhǔn)確地講，作為買方自然擁有監(jiān)督供方按照契約約定的條款提供服務(wù)的權(quán)利。注意，是權(quán)利，不是權(quán)力。

之所以稱之為“社會”醫(yī)療保險而不是“政府”醫(yī)療保險，其要義就是非行政化的社會治理特色：共建、共治、共享，即十九大明確指出的社會治理新格局。

國家醫(yī)療保障局的成立，為最終在醫(yī)療保障領(lǐng)域形成這一新格局奠定了基礎(chǔ)。

根據(jù)國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案所述，新成立的國家醫(yī)療保障局直屬于國務(wù)院，是一家和其他涉醫(yī)部門平行的專業(yè)部門。這為邁向社會醫(yī)療保險的“價值導(dǎo)向的醫(yī)保戰(zhàn)略性購買”職能，奠定了制度基礎(chǔ)。

按照方案建議，醫(yī)保局歸并了兩大職能：

首先是將三大政府醫(yī)療保險管理職能和醫(yī)療救助職能整合到一個部門，結(jié)束了有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合管理權(quán)歸屬長達(dá)五年的部門之爭。

三大社會醫(yī)療保險歸并一個機(jī)構(gòu)管理，同時實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助工作的相互銜接，三大醫(yī)療保險加醫(yī)療救助形成合力，為有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長奠定了基礎(chǔ)，也為未來建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度奠定了基礎(chǔ)。

其次是整合了此前分別歸屬發(fā)改委的醫(yī)療醫(yī)藥定價職能、歸屬于衛(wèi)計委的藥品集中招標(biāo)職能，以及醫(yī)保自己擁有的確定醫(yī)保支付方式（標(biāo)準(zhǔn)）的職能，統(tǒng)一為一個職能：組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

此前這三個業(yè)務(wù)高度重疊的職能分散在三個部委，有其歷史原因，但不可避免地導(dǎo)致扯皮和沖突，也導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嚴(yán)重行為扭曲。隨著全民醫(yī)保體制的建立，醫(yī)保支付成為醫(yī)療服務(wù)和藥品及耗材的主要收入來源，醫(yī)保支付方式事實(shí)上已經(jīng)成為醫(yī)療醫(yī)藥定價機(jī)制，將此前日益重疊的定價職能合并到醫(yī)保支付方式的確定中來，是大勢所趨。由新成立的醫(yī)療保障局統(tǒng)一這一事權(quán)，體現(xiàn)的正是這一趨勢，符合“優(yōu)化協(xié)同高效”的原則。

這一改革，為最終實(shí)現(xiàn)“社會醫(yī)療保險社會經(jīng)辦和治理”奠定了基礎(chǔ)。也向“建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務(wù)平臺”靠近了一步。