“藥占比”是當(dāng)前深化醫(yī)改中一個(gè)熱度頗高的詞匯，也是讓人高度關(guān)注的問(wèn)題。回看“藥占比”政策的設(shè)計(jì)初衷，是為了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合理用藥。然而，降低“藥占比”能否有效促進(jìn)合理用藥？單純地追求美麗的“藥占比”會(huì)為醫(yī)療行業(yè)帶來(lái)什么樣的改變？

“藥占比”這個(gè)問(wèn)題看似很簡(jiǎn)單，但是背后所反映出來(lái)的問(wèn)題確實(shí)比較嚴(yán)重。

“藥占比”的限令，能帶來(lái)合理的醫(yī)療行為么？

首先，“藥占比”是一個(gè)結(jié)果，不是原因，它確實(shí)反映了我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的一些問(wèn)題，但不是造成醫(yī)療行業(yè)一系列問(wèn)題的罪魁禍?zhǔn)住?ldquo;藥占比”作為一項(xiàng)指標(biāo)，是事物客觀的一種反映，而任何一項(xiàng)指標(biāo)都有它的局限性，也有扭曲或失真的表象。如果我們過(guò)分強(qiáng)調(diào)或關(guān)注某一項(xiàng)指標(biāo)，可能會(huì)造成假象，并帶來(lái)相反的結(jié)果。比如三聚氰胺，從化學(xué)結(jié)構(gòu)來(lái)看，其氮的含量非常高，100克的三聚氰胺里有67克氮。當(dāng)我們以牛奶的含氮量作為檢測(cè)指標(biāo)時(shí)，在牛奶里加入三聚氰胺后，指標(biāo)會(huì)變得非常完美。因此如果把牛奶質(zhì)量與含氮量劃上等號(hào)，就可能導(dǎo)致一些不法企業(yè)為了達(dá)標(biāo)而在牛奶中加入三聚氰胺。反過(guò)來(lái)看，將三聚氰胺加入牛奶以提高含氮量原本是作為提高牛奶質(zhì)量的有效發(fā)明，但是正因?yàn)槲覀冞^(guò)度關(guān)注含氮量的指標(biāo)，則帶來(lái)相反的結(jié)果。同樣，“藥占比”政策也面臨相同的問(wèn)題：當(dāng)各級(jí)衛(wèi)生行政部門把降低“藥占比”作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)一項(xiàng)重要的考核指標(biāo)，并采取強(qiáng)硬的管控措施時(shí)，不僅不能解決醫(yī)療領(lǐng)域現(xiàn)存的問(wèn)題，反而使醫(yī)院的醫(yī)療行為陷入扭曲，并影響到患者的基本利益。

其次，“藥占比”一刀切的管理模式失之于簡(jiǎn)單，導(dǎo)致地方為達(dá)成考核指標(biāo)而采取“治標(biāo)不治本”的行政手段。由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性，科學(xué)化的管理和柔性的考核政策很難在地方得以落實(shí)。加上地方工作任務(wù)“軍令狀”壓力大，為達(dá)成“藥占比”的考核目標(biāo)，地方就會(huì)優(yōu)先選擇“治標(biāo)不治本”強(qiáng)硬行政手段。但是用行政的手段進(jìn)行控制就像“饑餓減肥”一樣，雖然立竿見(jiàn)影，但不持久，而且還會(huì)反彈。

再次，將藥占比的指標(biāo)弄得好看并不難，因?yàn)閼?yīng)對(duì)藥占比的方法無(wú)非是兩個(gè)思路，加分母、減分子。如果作為藥品收入的“分子”不變，而擴(kuò)大檢查費(fèi)用、服務(wù)收費(fèi)等“分母”，這樣“藥占比”同樣也能降下來(lái)。類似這種“拆東墻補(bǔ)西墻”做法，非但沒(méi)有讓百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕，看病費(fèi)用的攀升現(xiàn)象反倒時(shí)有發(fā)生。

最后，我們醫(yī)改的目標(biāo)并不為簡(jiǎn)單地追求一個(gè)好看的“藥占比”。我們應(yīng)該認(rèn)清醫(yī)改的方向和核心目標(biāo)，并采用多元化、全方位的手段努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)。

“藥占比”之思考和啟示

在剖析“藥占比”政策利弊之后，我們對(duì)于很多其他政策的制定也應(yīng)該有一些反思。我們?cè)诳紤]政策直接帶來(lái)某種效益的同時(shí)，也需要充分考慮中國(guó)的國(guó)情特點(diǎn)和這些政策可能產(chǎn)生的后果。

一是中央制定政策時(shí)不應(yīng)當(dāng)把結(jié)果當(dāng)作是手段。合格的藥占比是合理用藥的結(jié)果。我們要建立的是規(guī)范合理用藥的機(jī)制，如果僅依照這個(gè)結(jié)果“唯指標(biāo)化”地去設(shè)計(jì)考核政策，就會(huì)產(chǎn)生扭曲的激勵(lì)效應(yīng)，可能會(huì)導(dǎo)致一些不擇手段或者不計(jì)代價(jià)的行為。

二是政策應(yīng)具有比較強(qiáng)的可操作性，否則在落地時(shí)就會(huì)產(chǎn)生很大的問(wèn)題。不僅不會(huì)帶來(lái)積極的效果，還可能造成不良的后果。

三是政策制定要充分考慮中國(guó)的國(guó)情特點(diǎn)和社會(huì)環(huán)境。我們?cè)谕七M(jìn)改革的過(guò)程中，國(guó)外哪些經(jīng)驗(yàn)可以參考，還要充分考慮中國(guó)的實(shí)際情況，有些指標(biāo)在不同國(guó)家之間是沒(méi)有可比性的。回看“藥占比”政策，中國(guó)的國(guó)情特點(diǎn)也是導(dǎo)致我國(guó)藥占比偏高的因素之一。如醫(yī)藥文化、統(tǒng)計(jì)口徑、醫(yī)保政策等。

四是管理對(duì)象的應(yīng)對(duì)能力。比如中國(guó)公立醫(yī)院的管理者，他們都非常聰明。如果政策要求與現(xiàn)有的實(shí)際管理方法沖突較大，管理者也會(huì)想一些辦法巧妙應(yīng)對(duì)，導(dǎo)致某些政策目標(biāo)很難實(shí)現(xiàn)。總體來(lái)看，中國(guó)的公立醫(yī)院仍處在較為強(qiáng)勢(shì)的地位，尚缺乏競(jìng)爭(zhēng)力。我們可以看一下控制“藥占比”對(duì)創(chuàng)新藥使用的影響。醫(yī)院存在不合理的激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)生不合理用藥的動(dòng)力過(guò)強(qiáng)。在國(guó)外，15%的藥占比管控下，各種創(chuàng)新藥都能納入進(jìn)來(lái)，而我國(guó)藥占比30%，創(chuàng)新藥卻因此政策被阻擋在外。醫(yī)生情愿開(kāi)某些“神藥”，也不愿意開(kāi)臨床治療必需的創(chuàng)新藥。由于強(qiáng)勢(shì)的地位，醫(yī)院不會(huì)擔(dān)心不合理的處方會(huì)失去患者，而患者為了救命，也只能自費(fèi)購(gòu)買那些高價(jià)的創(chuàng)新藥。

因此，我們?cè)谠O(shè)計(jì)政策或者制訂規(guī)則的時(shí)候，要著重建機(jī)制、立規(guī)矩，而且要建立長(zhǎng)效的機(jī)制，不是設(shè)指標(biāo)，也不是簡(jiǎn)單進(jìn)行短期考核。要建立一個(gè)充分競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范地提供醫(yī)療服務(wù)、合理用藥；形成醫(yī)生自由流動(dòng)、自由開(kāi)業(yè)執(zhí)業(yè)的人力資源市場(chǎng)和薪酬體系，建立醫(yī)生和醫(yī)院的行業(yè)自治體系及執(zhí)業(yè)規(guī)范；當(dāng)然，更重要的是積極發(fā)揮好政府的主導(dǎo)作用，全面加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行、服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，建立市場(chǎng)推出機(jī)制。這樣才能真正從根本上解決規(guī)范合理用藥的問(wèn)題。