"發(fā)熱待查"是感染科疑難疾病診治中的難點(diǎn)。為規(guī)范發(fā)熱待查臨床診治流程,《中華傳染病雜志》編輯委員會根據(jù)發(fā)熱待查的特點(diǎn)、國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),形成《發(fā)熱待查診治專家共識》。旨在幫助臨床醫(yī)師在發(fā)熱待查的診斷與治療中做出合理決策。(中華傳染病雜志,2017,35:641)
廢除“原因不明的發(fā)熱”
之前“feverofunknownorigin”被譯為原因不明的發(fā)熱,但共識建議,目前應(yīng)統(tǒng)一命名為“發(fā)熱待查”。其次,將發(fā)熱待查分為經(jīng)典型發(fā)熱待查、住院患者的發(fā)熱待查、粒細(xì)胞缺乏患者的發(fā)熱待查和HIV感染者的發(fā)熱待查4類。
經(jīng)典型發(fā)熱待查是指發(fā)熱持續(xù)3周以上,口腔體溫至少3次>38.3℃,或至少3次體溫在1d內(nèi)波動>1.2℃,經(jīng)過至少1周系統(tǒng)全面的檢查仍不能確診。常見的病毒感染3周內(nèi)有自愈傾向,故發(fā)熱待查的病程時間定義為超過3周。
由于特殊人群的發(fā)熱待查(包括住院患者,粒細(xì)胞缺乏患者,HIV感染者)有其特殊的疾病譜及診治流程,共識主要圍繞經(jīng)典型發(fā)熱待查展開。
經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因歸類
引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因超過200種,可歸納為以下4類:感染性疾病、腫瘤性疾病、非感染性炎癥性疾病、其他疾病。不同時期、不同地區(qū)、不同年齡患者、不同醫(yī)療資源造成發(fā)熱待查的病因譜構(gòu)成比例不同。
感染性疾病長期以來一直是引起發(fā)熱待查的最主要病因,以細(xì)菌感染占多數(shù),病毒次之。近年來此類疾病有所下降,尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),其所占比例已降至30%左右。在老年發(fā)熱待查患者中,感染性疾病所占比例也相對較低,可能在發(fā)熱待查病因中占第2位或第3位。
非感染性炎癥性疾病在發(fā)熱待查中所占比例近年來有所上升,占20%~30%。成人still病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等是年輕發(fā)熱待查患者的常見病因;而老年發(fā)熱待查患者中,風(fēng)濕性多肌痛/顳動脈炎等的發(fā)病率日漸上升。
隨著CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的普及,腫瘤性疾病易于被早期發(fā)現(xiàn),在發(fā)熱待查中所占比例有所下降。
其他疾病包括藥物熱、肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。
上述4類原因可解釋約85%的發(fā)熱待查病因。仍有約15%的發(fā)熱待查患者始終不能查明原因。
經(jīng)典型發(fā)熱待查的診療流程
發(fā)熱待查的病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,臨床醫(yī)師如能把握三點(diǎn):詳細(xì)的病史詢問、細(xì)致的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查,大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明。
診療流程包括四個步驟:(1)判斷是否屬于經(jīng)典型發(fā)熱待查;(2)第一階段初篩;(3)第二階段特異性檢查;(4)治療(包括對癥治療及診斷性治療)。(圖1)
經(jīng)典型發(fā)熱待查的診斷需結(jié)合病程、體溫、既往疾病史,特別應(yīng)注意的是,患者應(yīng)為完善系統(tǒng)全面檢查后仍不能確診的患者。系統(tǒng)全面的檢查應(yīng)包括:血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血培養(yǎng)(3次不同部位不同時間抽取)、胸片和腹部B超(肝、膽、胰、脾、腎)。
發(fā)熱待查治療原則
對于體溫≤39℃的發(fā)熱,建議維持水、電解質(zhì)的平衡而無需處理發(fā)熱。對于體溫在39~40℃的發(fā)熱,應(yīng)積極使用物理降溫及退熱藥物使核心體溫降至39℃以下;同時維持水電解質(zhì)的平衡。不推薦在體溫調(diào)控機(jī)制正常時單獨(dú)使用物理降溫。對于體溫>40℃的發(fā)熱,或可能有腦組織損傷或感染性休克風(fēng)險(xiǎn)的患者,可在退熱藥物的基礎(chǔ)上,用冷水或冰水擦拭皮膚或擦拭皮膚后使用風(fēng)扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸發(fā)。
診斷性治療應(yīng)局限于瘧疾、結(jié)核感染等可憑借療效做出臨床診斷的特定疾病,不應(yīng)作為常規(guī)治療手段??垢腥舅幬锏膽?yīng)用不應(yīng)作為常規(guī)診斷性治療的手段。原則上不建議在病因未明的發(fā)熱患者中使用激素,尤其不應(yīng)作為退熱藥物使用。
適用于物理退熱、冷敷理療,用于感冒發(fā)熱及各種原因引起的發(fā)熱時人體局部閉合性軟組織的退熱降溫使用。
健客價: ¥12適用于成人或兒童身體局部體表降溫、對感冒等引起的發(fā)熱、肌肉疼痛有緩解作用。
健客價: ¥10用于物理退熱,冷敷理療。僅用于閉合性軟組織。
健客價: ¥4.9發(fā)汗解表,清里退熱。用于小兒外感發(fā)熱,癥見:發(fā)熱,頭身痛,流涕,口渴,咽紅,溲黃,便干等。
健客價: ¥26主要用于腦部、周邊等血液循環(huán)障礙。 1、急慢性腦機(jī)能不全及其后遺癥:腦卒中、注意力不集中、記憶力衰退、癡呆。 2、耳部血流及神經(jīng)障礙:耳鳴、眩暈、聽力減退、耳迷路綜合征。 3、眼部血流及神經(jīng)障礙:糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)障礙、老年黃斑變性、視力模糊、慢性青光眼。 4、周圍循環(huán)障礙:各種動脈閉塞癥、間歇性跛行癥、手腳麻痹冰冷、四肢酸痛。
健客價: ¥38清熱涼血 養(yǎng)血活血 祛風(fēng)止癢。用于治療尋常型銀屑病進(jìn)行期,冬季型癥屬血熱或兼血瘀證.癥見皮膚紅斑、鱗屑、清潤肥厚、瘙癢、心煩、口渴或口干、便秘、溲黃等。
健客價: ¥58消炎鎮(zhèn)痛類藥。用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,手術(shù)后疼痛及各種原因所致的發(fā)熱。
健客價: ¥6用于慢性胃炎、消化性胃及十二指腸潰瘍、結(jié)腸炎以及消化不良。
健客價: ¥26感冒靈顆粒:解熱鎮(zhèn)痛。用于感冒引起的頭痛,發(fā)熱,鼻塞,流涕,咽痛。 維生素C泡騰片:增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,用于預(yù)防和治療各種急,慢性傳染性疾病或其他疾病。用于病后恢復(fù)期,創(chuàng)傷愈合期及過敏性疾病的輔助治療。用于預(yù)防和治療壞血病。 蒲地藍(lán)消炎口服液:清熱解毒,消腫利咽。用于癤腫、腮腺炎、咽炎、扁桃體炎等。
健客價: ¥101用于兒童普通感冒或流感引起的發(fā)熱。也用于緩解兒童輕至中度疼痛,如頭痛、關(guān)節(jié)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛。
健客價: ¥21發(fā)汗解表,清里退熱。用于小兒外感發(fā)熱,癥見:發(fā)熱,頭身痛,流涕,口渴,咽紅,溲黃,便干等。
健客價: ¥24用于各種原因的角膜潰瘍,角膜損傷,由酸或堿引起的角膜灼傷,大泡性角膜炎,神經(jīng)麻痹性角膜炎,角膜和結(jié)膜變性。
健客價: ¥44.5感冒靈顆粒:解熱鎮(zhèn)痛。用于感冒引起的頭痛,發(fā)熱,鼻塞,流涕,咽痛。 電子體溫計(jì):產(chǎn)品供醫(yī)療部門或家庭測量人體體溫使用,可用于人體的腋下、口腔、肛門部門。 維生素C泡騰片:增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,用于預(yù)防和治療各種急,慢性傳染性疾病或其他疾病。用于病后恢復(fù)期,創(chuàng)傷愈合期及過敏性疾病的輔助治療。用于預(yù)防和治療壞血病。
健客價: ¥89.9地屈孕酮可用于治療內(nèi)源性孕酮不足引起的疾病,如痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)周期不規(guī)則、功能失調(diào)性子宮出血、經(jīng)前期綜合征、孕激素缺乏所致先兆性流產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)、黃體不足所致不孕癥。
健客價: ¥119活血化瘀,通脈止痛。用于瘀血閉阻所致的胸痹心痛,眩暈頭痛,經(jīng)期腹痛。
健客價: ¥15小兒感冒引起的發(fā)燒、頭痛、鼻塞、煩躁、哭鬧等。其他原因引起的發(fā)燒輔助治療及應(yīng)急物理降溫。
健客價: ¥18用于兒童普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱。也用于緩解兒童輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。
健客價: ¥12用于感冒或流感引起的發(fā)熱,頭痛。也用于緩解中度疼痛如關(guān)節(jié)痛,神經(jīng)痛,偏頭痛,牙痛。
健客價: ¥16小兒感冒引起的發(fā)燒、頭痛、鼻塞、煩躁、哭鬧等。其他原因引起的發(fā)燒輔助治療及應(yīng)急物理降溫
健客價: ¥6發(fā)汗解表,清里退熱。用于小兒外感發(fā)熱。癥見:發(fā)熱,頭身痛,流涕,口渴,咽紅,溲黃,便干等。
健客價: ¥29用于兒童普通感冒或流感引起的發(fā)熱、頭痛,也用于緩解兒童輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛。
健客價: ¥12發(fā)汗解表,清里退熱。用于小兒外感發(fā)熱。癥見:發(fā)熱,頭身痛,流涕,口渴,咽紅,溲黃,便干等。
健客價: ¥23用于治療自然或術(shù)后絕經(jīng)所致的圍絕經(jīng)期綜合征。
健客價: ¥110主要供發(fā)熱病人物理降溫用以及運(yùn)動員扭傷后冷敷用。
健客價: ¥12