通過病例看心包積液的診治.

病例：

患者老年男性，亞急性病程。畏寒發(fā)熱2周，自行口服頭孢及NSAIDs可緩解，進(jìn)行性喘憋、乏力，逐漸出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。否認(rèn)長(zhǎng)期咳嗽、低熱、盜汗。既往5年前因直腸癌行手術(shù)治療，術(shù)后規(guī)律復(fù)查未復(fù)發(fā)。

入院查體：T36.5℃，P100次/分，R18次/分，BP（左）116/68mmHgBP（右）114/65mmHg。不能耐受10分鐘以上平臥，高枕臥位。未見頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，可見頸靜脈怒張。左下肺呼吸音減低，胸骨左緣第三、四肋間、心尖區(qū)可及心包摩擦音，端坐位前傾時(shí)摩擦音明顯。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率100次/分，律齊，P2<A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無奇脈。腹部查體無異常，雙下肢輕度水腫。

入院后完善相關(guān)檢查：血尿便常規(guī)未見明顯異常，BNP298.00pg/ml，hsCRP76.76mg/L，ESR70mm/h。呼吸道病毒、男性腫瘤標(biāo)志物、PPD試驗(yàn)、T-SPOT均陰性。甲狀腺功能正常。IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、C4正常。RF、ANA、抗dsDNA、ANCA、抗ENA陰性。ECG示肢導(dǎo)低電壓。超聲心動(dòng)圖示中等量心包積液。淺表淋巴結(jié)超聲未見異常。胸片示雙下肺少量滲出，雙側(cè)胸腔積液，心影增大。腹部超聲提示肝淤血。

入院后給予心包積液穿刺引流、吸氧、速尿10mgqd、布洛芬300mgtid治療，心包穿刺引流出黃色微渾濁液體350ml，外觀黃色微混，黎氏試驗(yàn)陽性，比重1.032，細(xì)胞總數(shù)32960/mm^3，有核細(xì)胞數(shù)1060/mm^3，單個(gè)核細(xì)胞78%，多個(gè)核細(xì)胞22%，間皮細(xì)胞0%。總蛋白51.6g/L，白蛋白22.9g/L，葡萄糖1.13mmol/L，LDH933IU/L，A/G：0.80（正常1.2-2.4），ADA56.6IU/L。腫瘤標(biāo)志物陰性。涂片多次找細(xì)菌、真菌、找TB均陰性。未見腫瘤細(xì)胞。

箭頭處為開始使用布洛芬

目前患者憋氣較前明顯緩解，生命體征平穩(wěn)，體溫見上圖，3日后再次心包積液引流100ml，ADA降至28.3IU/L。

ADA廣泛存在于機(jī)體的組織細(xì)胞中，其中淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞內(nèi)含量高，積液中以>45IU/L為升高。結(jié)核性積液中ADA多>45IU/L，其診斷結(jié)核性積液的敏感度較高。感染性積液ADA也升高，惡性胸腔積液ADA通常下降（<45IU/L，甚至<20IU/L）。

通過這個(gè)病例，我們來了解下心包積液的一般診治思路。正常心包臟壁層之間有10-50ml的漿膜液起潤(rùn)滑作用，各種病因的心包炎都有可能造成心包漿膜液的增多，此外，充血性心力衰竭及肺動(dòng)脈高壓也可造成漏出性心包積液。

明確診斷

對(duì)于上述病例中患者憋喘、呼吸困難癥狀，我們要考慮到心包積液的可能。

心包積液的臨床表現(xiàn)隨心包液積聚的速度而有所不同。如果心包液積聚迅速，心包腔內(nèi)壓力可在數(shù)分鐘內(nèi)迅速增加甚至發(fā)生心包填塞，即特征性的Beck三聯(lián)征：低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)。而如果心包液緩慢積聚，則有可能產(chǎn)生呼吸困難、胸痛等典型癥狀，也有可能由于心包積液壓迫臨近組織而產(chǎn)生惡心、吞咽困難、聲嘶、嗝逆、咳嗽、疲乏、厭食、心悸等不典型癥狀。心包摩擦音出現(xiàn)概率不高，常見于心包炎患者，當(dāng)積液量增多時(shí)，心包摩擦音也隨之消失。

評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)

心包填塞不是一個(gè)“有或無”的現(xiàn)象，而是一個(gè)從心包腔壓力輕微升高到嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂甚至猝死的連續(xù)過程，因此對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)尤其重要【2】。密切監(jiān)測(cè)患者血壓心率變化，關(guān)注其是否存在體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征、腹腔積液、下肢水腫等）、心排出量減少（心動(dòng)過速、大汗淋漓、肢端冰冷、意識(shí)障礙）等癥狀，一旦出現(xiàn)須立即進(jìn)行心包穿刺引流。

尋找病因

在發(fā)達(dá)國(guó)家，50%為特發(fā)性心包積液，10-25%為腫瘤所致，15-30%由感染引起，醫(yī)源性因素占15-20%，鄰近組織侵及占5-15%。而在發(fā)展中國(guó)家，結(jié)核性心包積液仍占主要原因（60%以上），而近年來由惡性腫瘤或感染性因素所致心包積液在不斷升高【3】。甲狀腺功能低下、自身免疫性疾病、終末期腎病等也可造成心包積液。

治療

1、針對(duì)病因治療。

2、當(dāng)心包積液伴有全身炎癥反應(yīng)時(shí)，推薦予阿司匹林或NSAIDs或秋水仙堿治療（Ι,C）。

3、心包壓塞、對(duì)藥物治療無反應(yīng)的有癥狀的大中量心包積液、疑似未知細(xì)菌感染或化膿性的心包積液可行心包穿刺或心包切開術(shù)(Ι,C)【4】。

值得一提的是，2015年ESC指南推薦，對(duì)所有疑似結(jié)核性心包炎患者建議行診斷性心包穿刺術(shù)（Ⅱa，C）；對(duì)居住于非結(jié)核流行區(qū)的患者，當(dāng)患者的整體評(píng)估無法構(gòu)成結(jié)核性心包炎診斷時(shí)，不推薦使用經(jīng)驗(yàn)性抗癆治療（Ⅲ,C）;對(duì)居住于結(jié)核流行區(qū)、滲出性心包積液的患者，當(dāng)排除其他病因后，推薦使用經(jīng)驗(yàn)性抗癆治療（Ι,C）。

目前國(guó)內(nèi)暫無阿司匹林、NSAIDs（布洛芬）、秋水仙堿單藥及聯(lián)合應(yīng)用劑量方面的文獻(xiàn)報(bào)道，此次考慮患者年齡偏大，各項(xiàng)檢查排除病毒感染、腫瘤、自身免疫性疾病后，經(jīng)驗(yàn)性予布洛芬300mgtid,但患者用藥后體溫仍有上升波動(dòng)。本患者暫時(shí)未行抗癆治療。該患者接下來的進(jìn)展，今后可以再和大家分享。