下肢不腫，D-二聚體不高，就能排除深靜脈血栓嗎？

2018-03-28 來源：醫(yī)學(xué)之聲標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：很多內(nèi)外科醫(yī)生似乎都默許這樣一個(gè)“經(jīng)典思維”：查D二聚體是為了診斷或者排除PTE（不管有無相應(yīng)臨床表現(xiàn)）；若D二聚體升高，要警惕PTE（肺血栓栓塞癥）。后來，我們更強(qiáng)調(diào)D二聚體的陰性價(jià)值，認(rèn)為陰性結(jié)果基本能排除PTE。

深靜脈血栓形成與D-二聚體指標(biāo)有怎樣的關(guān)系？今天我們來梳理一下這兩者之間的“恩怨糾葛”。

ICU收了一個(gè)腹腔感染的老年病人，考慮到患者在轉(zhuǎn)入ICU前就因?。?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.coldnoir.com/xnxgpd/jb/ncz/" target="_blank">腦梗后遺癥）臥床較長時(shí)間，轉(zhuǎn)入后又給予了氣管插管、機(jī)械通氣，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療，查D二聚體2.5μg/ml，我認(rèn)為他有DVT（深靜脈血栓形成）的高危因素，在申請了床旁腹部超聲檢查的同時(shí)，順便看看下肢深靜脈情況。

B超室的老師趕來，一臉疲憊，看完了腹部之后，嘀咕了句：下肢沒有水腫啊，D-二聚體多少？

我聽出了B超室老師的意思，患者并沒有下肢水腫，這種情況下是DVT的可能性大么？是不是需要做超聲檢查？于是我禮貌地回了句：統(tǒng)計(jì)學(xué)資料表明，約70%的DVT患者無明顯臨床表現(xiàn)。

事實(shí)上，70%這個(gè)數(shù)據(jù)我是胡扯的，但我知道，的確有相當(dāng)多的DVT患者無下肢水腫、疼痛等臨床表現(xiàn)。如果因?yàn)闆]有這些癥狀而忽視了DVT的存在，那將是大錯(cuò)特錯(cuò)的。

下面我們看看具體的數(shù)據(jù)吧，以便更好地與B超室的老師交流。

1、ICU患者VTE的患病率如何？

《內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議》（2015年）指出：ICU危重患者中VTE的患病率為28%-33%。

該數(shù)據(jù)來源于幾項(xiàng)質(zhì)量較高的臨床研究，其中以Hirsch等人于1995年發(fā)表在JAMA上的研究《Prevalenceofdeepvenuousthrombosisamongpatientsinmedicalintensevecare》尤為經(jīng)典。

而《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》（2009年）則指出：DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大（5%-90%）。這個(gè)差異幾乎到了幽默的地步，但不管怎么說，鑒于ICU患者經(jīng)常有臥床制動(dòng)、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、肌松劑、血管活性藥物使用、血液凈化、深靜脈置管、嚴(yán)重感染等高危因素，我們有理由相信ICU患者的DVT發(fā)生率絕對不低。

2、無癥狀的DVT患者有多少？

DVT的典型臨床表現(xiàn)是什么？這個(gè)不難。但又有多少DVT患者沒有癥狀呢？

翻閱《內(nèi)科學(xué)》（第八版）：DVT的主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢容易疲勞或腫脹加重。但需注意，半數(shù)以上的下肢DVT患者無自覺癥狀和明顯體征。

《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》在參考了幾篇臨床研究后，明確指出：ICU患者的DVT很多是無癥狀的，DVT是ICU中一種常見而無癥狀的疾病。又因?yàn)榛颊呖赡鼙粴夤懿骞?、?zhèn)靜了，即使患者有下肢疼痛，我們也不容易識(shí)別。

而2005年發(fā)表在JCritCare上的一篇研究顯示：抗凝治療后多普勒超聲掃描下肢DVT的檢出率是8.6%，而其中無一例臨床疑診DVT。換句話說，這些患者看起來那么正常，不像DVT，沒有下肢水腫，沒有疼痛，沒有周徑增粗，但事實(shí)上他們偏偏都是DVT。

于是該指南推薦：應(yīng)警惕ICU患者無癥狀DVT的發(fā)生（IA：高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）

3、在ICU，D二聚體是個(gè)“雞肋”

很多內(nèi)外科醫(yī)生似乎都默許這樣一個(gè)“經(jīng)典思維”：查D二聚體是為了診斷或者排除PTE（不管有無相應(yīng)臨床表現(xiàn)）；若D二聚體升高，要警惕PTE（肺血栓栓塞癥）。后來，我們更強(qiáng)調(diào)D二聚體的陰性價(jià)值，認(rèn)為陰性結(jié)果基本能排除PTE。

果真如此么？不是的。

我們知道D-二聚體是纖溶過程中交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，反映了機(jī)體內(nèi)源性纖維蛋白溶解的過程。換句話說，有血栓就有纖溶，有纖溶就有D二聚體，機(jī)體任何部位、方式、大小的血栓形成都可能導(dǎo)致D二聚體升高，絕不局限于DVT形成。

而ICU病人的多種因素如膿毒癥、手術(shù)后、創(chuàng)傷、應(yīng)用抗凝藥物等都會(huì)影響D二聚體水平，毫不夸張地說，ICU的危重病人（尤其是外科術(shù)后）其D二聚體基本上都會(huì)升高，不是么？我們都據(jù)此考慮DVT么？不是。

因此，《ICU患者VTE指南》指出：D二聚體對于診斷DVT沒有特殊的提示意義。

而如果D二聚體陰性，就一定能排除DVT了嗎？也未必。已經(jīng)不止一次有研究指出：如果患者臨床懷疑DVT（比如病人既往存在腦卒中及DVT病史，同時(shí)有心悸、呼吸困難及下肢水腫等臨床表現(xiàn)），即使D二聚體是陰性的，也不能排除DVT可能，必須進(jìn)一步行超聲等檢查。

2009年一項(xiàng)研究《Safelyrulingoutdeepvenuousthrombosisinprimarycare》表明：當(dāng)臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)評分≧4分時(shí)，即使D二聚體陰性，仍有23.5%的患者可以通過超聲檢出DVT的存在。

因此《ICU患者VTE指南》認(rèn)為，D二聚體陰性并不能排除DVT。但這句話的前提是“臨床高度懷疑時(shí)”，畢竟D二聚體的主要價(jià)值還是在于能夠排除普通患者（低度可疑）DVT/PTE可能性。

另外，《急性肺血栓栓塞癥治療中國專家共識(shí)》（2010年）也指出：臨床低度可疑APTE（急性肺血栓栓塞癥）患者首選快速定量ELISA法測定血漿D二聚體，若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE患者此檢查（指D二聚體）意義不大，因?yàn)閷τ谠擃惢颊?，無論血漿D二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進(jìn)行肺動(dòng)脈造影等手段進(jìn)行評價(jià)。

舉個(gè)例子，2015年由廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部團(tuán)隊(duì)發(fā)表在《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》的一篇研究顯示：臨床懷疑肺栓塞但D-二聚體陰性的患者，而行肺CTA檢查后顯示肺栓塞達(dá)38.6%。

注：跟同行交流時(shí)，時(shí)不時(shí)就會(huì)聽到有人喊話，都說D二聚體正常就基本排除PTE，可我最近又遇到幾個(gè)D二聚體正常的PTE，教材是不是搞錯(cuò)了？教材沒錯(cuò)！《內(nèi)科學(xué)》教材從來都沒有說D二聚體正常就絕對排除PTE，只是說：D二聚體正常時(shí)，對PTE有重要的排除診斷價(jià)值。

只是我們自己一廂情愿地認(rèn)為D二聚體陰性就排除PTE罷了。

為什么這種情況下D二聚體是陰性的呢？

經(jīng)查閱資料：主要原因是患者延遲就診，而D二聚體水平受凝血酶活性及纖維蛋白生成的影響，在沒有纖溶激活的情況下可在24h內(nèi)迅速下降，其次，新鮮血栓形成后，會(huì)出現(xiàn)機(jī)化、鈣化等病理過程，如果不及時(shí)就診（及時(shí)抽血查D二聚體），1-3周后血漿D二聚體可恢復(fù)較低水平。

由此可見，D二聚體并沒有我們想象的那么絕對可靠（尤其是ICU患者），升高不代表DVT，不升高也不能草率排除PTE。

臨床永遠(yuǎn)都是復(fù)雜的，我們試圖尋找一個(gè)簡單方便、又能一錘定音的指標(biāo)來為我們診斷或排除一個(gè)疾病，但事實(shí)往往不盡如人意，到頭來還是得依靠臨床醫(yī)生綜合分析各項(xiàng)獲得到的資料從而做出決策。

4、D二聚體不行，誰來？

多普勒超聲檢查!

正因?yàn)樯鲜鲇^點(diǎn)，《ICU患者VTE防治指南》推薦：多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法。

又因?yàn)槌暿菬o創(chuàng)、可多次重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，那么，我們是不是可以認(rèn)為：基本上入住ICU的患者都是DVT高危，既然D二聚體不可靠，是不是所有ICU的病人都常規(guī)行深靜脈多普勒超聲篩查DVT？這個(gè)問題留給各位同僚解答。

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