作為世界性難題，美國(guó)的醫(yī)療投入占GDP的15%～17%，仍沒有解決好這個(gè)問題；日本、加拿大等國(guó)投入約為GDP的10%，但仍有效率上的問題。作為新興經(jīng)濟(jì)體，中國(guó)目前對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入快速增加，但與人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)日益增長(zhǎng)的需求也是仍有差距。

2018年是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出后的第9個(gè)年頭，在今年全國(guó)兩會(huì)期間，“全科醫(yī)生”“基層衛(wèi)生”“醫(yī)聯(lián)體”等，成為代表委員重點(diǎn)關(guān)注的問題。

我國(guó)“醫(yī)改”面臨三大問題

全國(guó)政協(xié)委員、北京大學(xué)黨委副書記、北京大學(xué)第一醫(yī)院原院長(zhǎng)劉玉村將目前醫(yī)改面臨的三大難題總結(jié)為“錢不夠用”“社會(huì)整體評(píng)價(jià)與百姓個(gè)體體驗(yàn)之間有差距”“不同社會(huì)群體之間的利益平衡”。

他說，醫(yī)改的難點(diǎn)之一，在于醫(yī)療上的投入無法確切估算。我國(guó)目前的醫(yī)療水平超過世界上一般中等發(fā)達(dá)國(guó)家平均水平，但百姓的個(gè)體體驗(yàn)與此有差異。“我國(guó)人均預(yù)期壽命近十幾年已經(jīng)長(zhǎng)了一歲多，嬰兒和孕產(chǎn)婦的死亡率都控制得相當(dāng)不錯(cuò)，被醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群已達(dá)13.5億人。每當(dāng)國(guó)家遇到重大災(zāi)難，醫(yī)務(wù)人員的反應(yīng)速度和應(yīng)對(duì)能力是世界上最好的。但目前百姓看病、掛號(hào)還有一些不方便，與社會(huì)整體評(píng)價(jià)之間仍有差距。”

對(duì)于“不同社會(huì)群體之間的利益平衡”問題，劉玉村以香港為例，該地區(qū)每向醫(yī)療事業(yè)投入100億元，其中就有70億元是投向醫(yī)護(hù)人員，其余30%投向藥品和醫(yī)療設(shè)備，而內(nèi)地目前則面臨著醫(yī)療衛(wèi)生人力資源供應(yīng)的問題。

劉玉村發(fā)現(xiàn)，北京目前一流高中畢業(yè)生高考時(shí)，法律、經(jīng)濟(jì)等專業(yè)非常熱門，而醫(yī)學(xué)填報(bào)的人數(shù)較少。“我希望改革能生效快一些，吸引最優(yōu)秀的學(xué)生來學(xué)醫(yī)。”

“大兵團(tuán)”和“機(jī)動(dòng)部隊(duì)”

作為醫(yī)改的重要組成部分，“分級(jí)診療”政策的施行一直備受關(guān)注。劉玉村認(rèn)為，目前一些城市的大醫(yī)院的建設(shè)相當(dāng)不錯(cuò)，但“大兵團(tuán)作戰(zhàn)”并不能解決所有問題，要解決百姓看病的方便問題，應(yīng)在家門口配備“機(jī)動(dòng)部隊(duì)”——家庭醫(yī)生，提供最便捷和直接的服務(wù)，“如何加強(qiáng)基層醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，以及培養(yǎng)足夠的家庭醫(yī)生，是當(dāng)前亟待解決的大問題，政府部門也正在花大力氣。”

為推進(jìn)“分級(jí)診療”，夯實(shí)基層衛(wèi)生力量，加強(qiáng)基層醫(yī)院與區(qū)域中心醫(yī)院之間的資源流轉(zhuǎn)，各地目前正積極推動(dòng)“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)。

全國(guó)政協(xié)委員、北京市衛(wèi)計(jì)委黨委書記方來英接受《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者采訪時(shí)說，他認(rèn)為所謂的“大兵團(tuán)”和“機(jī)動(dòng)部隊(duì)”本質(zhì)上都是“大兵團(tuán)”的一部分，只不過是基層衛(wèi)生與區(qū)域中心醫(yī)院所執(zhí)行的功能不同，“分級(jí)診療”不是診療水平上的分級(jí)，而是角色不同。

“這個(gè)問題上很多人的理解都有誤區(qū)。”方來英告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者，北京市在推廣“醫(yī)聯(lián)體”時(shí)就采取了不太相同的策略，政府成為構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的主導(dǎo)者。也就是說，北京各“醫(yī)聯(lián)體”的構(gòu)成并不是區(qū)域中心醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“自由戀愛”，而是政府給公立醫(yī)院下達(dá)的任務(wù)。“公立醫(yī)院的投資方和管理者是政府，公立醫(yī)院特別是區(qū)域中心醫(yī)院有責(zé)任為該區(qū)域內(nèi)的居民提供平衡有效的醫(yī)療服務(wù)，并按照此目標(biāo)平衡地配置醫(yī)療資源。” 方來英說，“醫(yī)聯(lián)體”是由政府來平衡某一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，構(gòu)造完整的醫(yī)療服務(wù)體系有效地服務(wù)百姓，而不是為了經(jīng)濟(jì)利益。

近年來，科技界、互聯(lián)網(wǎng)界人士提出構(gòu)建“新型醫(yī)聯(lián)體”的設(shè)想，也為新醫(yī)改提供了新思路。通過技術(shù)手段，家庭醫(yī)生不僅是守在社區(qū)醫(yī)院中的“守門人”，而是將其觸角真正伸入家庭之中。

全國(guó)政協(xié)委員、搜狗CEO王小川的提案之一便是建立“新型醫(yī)聯(lián)體”。醫(yī)聯(lián)體’和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為推進(jìn)醫(yī)改的有益實(shí)踐，取得了一些成效，但也反映出各自局限性：‘醫(yī)聯(lián)體’初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉，但未能廣泛觸達(dá)患者；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使患者便捷就醫(yī)，但不能提供全周期醫(yī)療健康服務(wù)。” 王小川說，他建議構(gòu)建“新型醫(yī)聯(lián)體”，通過數(shù)字技術(shù)將優(yōu)質(zhì)資源廣泛貫通至患者末端，打通醫(yī)療惠民“最后一公里”，提供“核心大醫(yī)院+基層小醫(yī)院+數(shù)字家庭醫(yī)生”三級(jí)供給模式，大幅提升醫(yī)療效率和準(zhǔn)確率，有效助推分級(jí)診療，讓每個(gè)中國(guó)家庭都有家庭醫(yī)生，促進(jìn)醫(yī)療普惠全民。

基層衛(wèi)生力量亟須夯實(shí)

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，發(fā)展“分級(jí)診療”的關(guān)鍵在于是否有足夠的合格全科醫(yī)生進(jìn)入基層，是否有更多的患者愿意相信基層醫(yī)生的能力。

全國(guó)人大代表、最美鄉(xiāng)村醫(yī)生周松勃對(duì)《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者說，“分級(jí)診療”的方向是正確的，關(guān)鍵在于加強(qiáng)基層的衛(wèi)生力量，基層需要大量的全科醫(yī)生，無論是從診療技術(shù)上還是培養(yǎng)難度上來講，都不容易解決。“我的師傅曾對(duì)我說，‘我當(dāng)年跪著學(xué)來的東西，不會(huì)站著交給你’?？梢娙漆t(yī)學(xué)中有多少艱深的內(nèi)容，即便學(xué)到了也不能輕易傳人。”周松勃說。

全國(guó)兩會(huì)期間，有醫(yī)藥衛(wèi)生界政協(xié)委員提出，應(yīng)為鄉(xiāng)村醫(yī)生落實(shí)“四險(xiǎn)一金”的待遇。周松勃稱，截至目前，他所在的鄉(xiāng)還沒有落實(shí)這一待遇。他認(rèn)為，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在基層，收入水平、社會(huì)保障、職稱晉升等各方面條件均不如大醫(yī)院，如沒有政策保障，難以留住高水平的全科醫(yī)生。“全科醫(yī)生承擔(dān)著居民‘健康守門人’的角色，是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)里重要的基石和基礎(chǔ)，也是‘分級(jí)診療’制度落實(shí)的關(guān)鍵。只有基層能夠‘接得住’，患者才會(huì)‘愿意去’。”

周松勃建議：盤活流動(dòng)機(jī)制，探索上下級(jí)醫(yī)院間的輪崗模式，通過輪崗促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的傳、幫、帶，培養(yǎng)適應(yīng)基層衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)用型專業(yè)人才。“我們應(yīng)一方面改革完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資政策，提升全科醫(yī)生工資水平；另一方面拓展全科醫(yī)生在基層的職業(yè)發(fā)展空間，在招聘流程、職稱評(píng)定上進(jìn)行簡(jiǎn)化和改革。同時(shí)，加大投入改善基層機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)，也能促使醫(yī)務(wù)人員安心扎根基層工作，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。”周松勃還建議，應(yīng)像鄉(xiāng)村教師一樣將鄉(xiāng)村醫(yī)生也納入國(guó)家體制進(jìn)行保障，以解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂。