此輪機(jī)構(gòu)改革觸動(dòng)了過(guò)度分割的醫(yī)療衛(wèi)生行政體系，向著“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”邁出了重要一步。特別是在國(guó)務(wù)院減少8個(gè)正部級(jí)機(jī)構(gòu)、7個(gè)副部級(jí)機(jī)構(gòu)的情況下，卻新增加了醫(yī)療保障局，體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)醫(yī)改的高度重視和決心。

部門(mén)分割阻礙醫(yī)改進(jìn)一步深化

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)建立了集中統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和藥品企業(yè)由衛(wèi)生部管理；城鎮(zhèn)勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由企業(yè)列支，基金由全國(guó)總工會(huì)負(fù)責(zé)管理；公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由財(cái)政支出，建立公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定服務(wù)目錄、財(cái)政預(yù)算、管理資金?？偟膩?lái)說(shuō)，我國(guó)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制較為集中統(tǒng)一，籌資和服務(wù)實(shí)行統(tǒng)籌管理。

改革開(kāi)放以來(lái)，為了促進(jìn)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生行政管理體制做出改革。在藥品監(jiān)管方面，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局從衛(wèi)生部分離，先后經(jīng)歷了國(guó)務(wù)院直屬單位、隸屬于國(guó)家經(jīng)貿(mào)委等一系列變化。在醫(yī)療保障體制方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理；2002年建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部管理。

2009年實(shí)行新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制同醫(yī)改要求不適應(yīng)的問(wèn)題逐漸凸現(xiàn)出來(lái)，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥管理職能的分割在一定程度上阻礙了醫(yī)改的進(jìn)一步深化。

一方面，資金管理權(quán)限分散、管理手段粗放，同提高資金使用效益的目標(biāo)不適應(yīng)。在資金分散管理的情況下，沒(méi)有一個(gè)部門(mén)可以在對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全面績(jī)效考核的基礎(chǔ)上決定撥款，也很難將醫(yī)院的總收入和績(jī)效掛鉤。醫(yī)療保障基金分割，不能形成對(duì)醫(yī)院的有效約束。價(jià)格監(jiān)管和醫(yī)療保障籌資、支付職能分設(shè)，難以充分利用價(jià)格改革和支付手段改革的協(xié)同效應(yīng)規(guī)范醫(yī)院行為。

另一方面，醫(yī)保和衛(wèi)生部門(mén)分設(shè)，同控制成本、提高質(zhì)量的目標(biāo)不適應(yīng)。隨著基本醫(yī)療保障覆蓋面的拓展和水平的提高，醫(yī)保和醫(yī)院沖突的問(wèn)題日趨激烈。醫(yī)保無(wú)法對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理進(jìn)行監(jiān)控，管理方式粗放，管理手段有限。

此外，在部門(mén)分割的情況下，對(duì)于涉及利益調(diào)整的重大措施，各部門(mén)意見(jiàn)也不一致，造成改革步伐不統(tǒng)一，改革時(shí)機(jī)配合不密切，在一定程度上阻礙了改革目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。例如，在許多地方，財(cái)政、醫(yī)保、物價(jià)和衛(wèi)生部門(mén)就破除以藥補(bǔ)醫(yī)之后的補(bǔ)償問(wèn)題始終沒(méi)有形成一致意見(jiàn)，致使這一改革陷入停滯，錯(cuò)失了“以投入換機(jī)制”的機(jī)遇期。

這些情況都表明，推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是突破當(dāng)前醫(yī)改難題的必由之路、重中之重。此次設(shè)立國(guó)家醫(yī)療保障局有幾個(gè)較大的動(dòng)作，將3種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合并在一個(gè)部門(mén)管理，將發(fā)改委的藥品和服務(wù)價(jià)格管理、衛(wèi)生計(jì)生委的藥品和耗材招標(biāo)職能劃歸醫(yī)療保障局，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)交由稅務(wù)部門(mén)統(tǒng)一征收。這些重大變化，必將統(tǒng)籌推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，更好地保障病有所醫(yī)。

供方和需方要更好地融合

“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”，是新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)一直在爭(zhēng)論的問(wèn)題。2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》確定“財(cái)政投入兼顧供方和需方”的原則，這是符合當(dāng)時(shí)客觀情況的。經(jīng)過(guò)8年多的改革，現(xiàn)在需要進(jìn)一步解決一個(gè)問(wèn)題，那就是讓供方和需方更好地融合，改變現(xiàn)在醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在的矛盾，甚至對(duì)立的關(guān)系。

醫(yī)療衛(wèi)生的復(fù)雜性、不確定性決定了必須進(jìn)行全流程管理，從藥品醫(yī)療器械的采購(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)到醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的監(jiān)管等。這就是醫(yī)療保障和養(yǎng)老保險(xiǎn)以及車(chē)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)的根本區(qū)別，醫(yī)保不能僅僅理解為報(bào)銷(xiāo)、賠錢(qián)，而要發(fā)揮醫(yī)保資金的功能，對(duì)醫(yī)療服務(wù)全程進(jìn)行調(diào)控。這就要求有一個(gè)集中統(tǒng)一的管理部門(mén)。

此次設(shè)立的國(guó)家醫(yī)療保障局，無(wú)論從機(jī)構(gòu)設(shè)置還是從職能來(lái)看，同福建三明、福建以及安徽、海南、甘肅等地設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的做法高度相似，是對(duì)基層經(jīng)驗(yàn)的提升和肯定。通過(guò)機(jī)構(gòu)整合，同一個(gè)機(jī)構(gòu)既管資金，又管采購(gòu)，還管價(jià)格，實(shí)現(xiàn)了“花自己的錢(qián)辦自己的事”，如此便能夠?qū)崿F(xiàn)目標(biāo)和激勵(lì)的一致，因?yàn)檫@個(gè)機(jī)構(gòu)必須想辦法怎樣少花錢(qián)、多辦事。這一新機(jī)構(gòu)更大的意義在于，為實(shí)現(xiàn)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)所提出的“人民健康優(yōu)先發(fā)展”和“健康融入一切政策”戰(zhàn)略，進(jìn)行了行政管理體制的探索。這樣一個(gè)平臺(tái)，能夠?yàn)閷?lái)進(jìn)一步建立“大健康”體制積累經(jīng)驗(yàn)。

不是結(jié)束而是新的開(kāi)始

當(dāng)然，這次機(jī)構(gòu)改革只是第一步，醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制改革還有很長(zhǎng)的路要走。要真正讓改革取得實(shí)效，至少還要解決這樣幾個(gè)問(wèn)題。

有關(guān)部門(mén)要增強(qiáng)大局意識(shí)，形成合力。過(guò)去，之所以在政府投入很大的情況下，一些群眾依然感到看病難、看病貴，一個(gè)根本原因就是有關(guān)部門(mén)難以形成合力，沒(méi)有一個(gè)部門(mén)對(duì)患者的健康負(fù)責(zé)。福建等地在改革過(guò)程中，由于調(diào)整了醫(yī)保部門(mén)的設(shè)置，還受到一些阻力。通過(guò)機(jī)構(gòu)整合，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家醫(yī)療保障局應(yīng)該共同承擔(dān)起對(duì)人民健康的責(zé)任，摒棄部門(mén)利益的思維，相向而行，增強(qiáng)動(dòng)力，減少阻力。

應(yīng)該充分利用新設(shè)立的行政管理體制，推動(dòng)一些關(guān)鍵改革。機(jī)構(gòu)改革不是目的，設(shè)立機(jī)構(gòu)是為了做事。醫(yī)保管理體制改革之后，應(yīng)該充分利用新的機(jī)構(gòu)，推動(dòng)一些過(guò)去想做而沒(méi)有條件做的改革。例如，醫(yī)?；鹫现螅煞駨目傮w上對(duì)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行總額預(yù)付、結(jié)余留用，這樣醫(yī)聯(lián)體就有了分級(jí)轉(zhuǎn)診和全流程健康管理的動(dòng)力。

新的機(jī)構(gòu)還應(yīng)該敢于向既得利益亮劍。組建國(guó)家醫(yī)療保障局的一個(gè)主要目標(biāo)是控制藥品費(fèi)用。藥品費(fèi)用虛高的一個(gè)重要原因就是藥品流通環(huán)節(jié)的利益集團(tuán)。福建三明改革的第一年，藥品費(fèi)用從9億元下降到5.7億元，這就是新的醫(yī)保管理體制應(yīng)該發(fā)揮的作用。現(xiàn)在，國(guó)家已經(jīng)進(jìn)行了機(jī)構(gòu)改革，應(yīng)該在更大范圍內(nèi)推動(dòng)藥品費(fèi)用的控制，整頓藥品流通環(huán)節(jié)的既得利益。

這次改革并不是結(jié)束，而是新的開(kāi)始。國(guó)家醫(yī)療保障局單列有利于盡快推動(dòng)改革，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，仍然有必要進(jìn)一步推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。下一個(gè)5年，應(yīng)該在發(fā)揮現(xiàn)有體制作用的基礎(chǔ)上，推動(dòng)地方以更大力度實(shí)行改革，最終實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的體制。