當(dāng)下，我國(guó)醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療制度、全科醫(yī)生等醫(yī)改熱詞也逐漸浮出水面。取消了實(shí)行60年的藥品加成政策，雖然告別了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時(shí)代，但目前約80%減少的藥品加成靠服務(wù)價(jià)格調(diào)整來(lái)彌補(bǔ)，然而公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制卻尚未到位，引發(fā)了一系列問(wèn)題。在剛剛結(jié)束的兩會(huì)中，國(guó)家新組建的醫(yī)保局，將會(huì)深刻影響公立醫(yī)院的改革。

如果把我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革當(dāng)作診療對(duì)象，全國(guó)政協(xié)委員、北京大學(xué)黨委副書(shū)記、醫(yī)學(xué)部黨委書(shū)記劉玉村給出3條診斷：有限度的財(cái)力投入與日益增長(zhǎng)的多元化需求間的矛盾、醫(yī)改成效的社會(huì)整體評(píng)價(jià)與個(gè)體感受間的差異、不同社會(huì)群體之間的利益平衡，“這是一道世界難題”。

醫(yī)改一直在路上。李克強(qiáng)總理在今年的政府工作報(bào)告中共有27次提到“醫(yī)”字。3月13日提請(qǐng)全國(guó)人民代表大會(huì)審議的國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案中，作出了重要調(diào)整——組建國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、組建國(guó)家醫(yī)療保障局。

醫(yī)改一直在推進(jìn)，我國(guó)已織起參保人數(shù)超過(guò)13.5億、全球最大的全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)；取消了實(shí)行60年的藥品加成政策，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重下降到30%以下；醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療制度、全科醫(yī)生等醫(yī)改熱詞浮出水面……

醫(yī)改在涉險(xiǎn)灘，正如全國(guó)政協(xié)十三屆一次會(huì)議新聞發(fā)言人王國(guó)慶所言：“醫(yī)改已步入深水區(qū)，依然有很多問(wèn)題和難題亟待破解。”

告別以藥補(bǔ)醫(yī)，公立醫(yī)院何去何從

新醫(yī)改推進(jìn)10年的重中之重是全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，2017年的一個(gè)大動(dòng)作是全部取消藥品加成。這令全國(guó)政協(xié)委員、北京醫(yī)院大內(nèi)科主任孫鐵英印象深刻，因?yàn)樗馕吨鎰e了“以藥補(bǔ)醫(yī)”時(shí)代。

據(jù)孫鐵英介紹，“藥品加成”曾在上世紀(jì)50年代為醫(yī)院帶來(lái)過(guò)發(fā)展機(jī)遇，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的變化，逐漸演化為一種逐利機(jī)制，增加了醫(yī)療費(fèi)用，“改革勢(shì)在必行”。

老百姓期待由此破解“看病貴”問(wèn)題，而對(duì)醫(yī)務(wù)工作者而言，這是道現(xiàn)實(shí)考題：當(dāng)公立醫(yī)療服務(wù)體系舊的籌資和補(bǔ)償模式退出歷史舞臺(tái)后，新的補(bǔ)償機(jī)制能否起到應(yīng)有作用，讓醫(yī)務(wù)人員體會(huì)到勞動(dòng)價(jià)值。“補(bǔ)償機(jī)制”的步調(diào)在各地踩出了不同節(jié)拍。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專(zhuān)職副主任、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體制改革司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年透露，目前，從全國(guó)來(lái)看，約80%減少的藥品加成靠服務(wù)價(jià)格調(diào)整來(lái)彌補(bǔ)。

全國(guó)政協(xié)委員、民進(jìn)中央常委、沈陽(yáng)市副市長(zhǎng)姜軍注意到，國(guó)內(nèi)部分地區(qū)醫(yī)院，在取消15%的藥品附加費(fèi)后，反而出現(xiàn)溢價(jià)現(xiàn)象，“本來(lái)政府補(bǔ)貼10%，醫(yī)院補(bǔ)貼5%，可最后醫(yī)事服務(wù)費(fèi)卻漲了20%，反而高于以往”。

一位醫(yī)衛(wèi)界別委員期待政策能更好地落實(shí)，“醫(yī)生技術(shù)性勞務(wù)價(jià)格是否還有調(diào)整余地？讓醫(yī)生能心無(wú)旁騖而非心猿意馬”。在姜軍看來(lái)，隨著深化醫(yī)改工作的不斷推進(jìn)，出現(xiàn)不少新老問(wèn)題疊加現(xiàn)象。

例如，全面取消藥品加成，解決了“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題，卻降低了醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品的關(guān)注度，出現(xiàn)一些院內(nèi)藥品供應(yīng)不足、醫(yī)務(wù)人員與藥店聯(lián)手售藥、通過(guò)多項(xiàng)檢查達(dá)到“以醫(yī)補(bǔ)藥”等問(wèn)題，“有時(shí)醫(yī)生開(kāi)藥，會(huì)建議你到對(duì)面藥店買(mǎi)，可能確實(shí)缺藥，但也不排除這是新的灰色地帶”。

有分析認(rèn)為，這些現(xiàn)象與“藥品零加成”及補(bǔ)償機(jī)制尚未到位有關(guān)。針對(duì)“藥荒”及醫(yī)保資金欠費(fèi)掛賬問(wèn)題，姜軍建議進(jìn)一步完善藥品醫(yī)療器械供應(yīng)保障機(jī)制；按照誰(shuí)消費(fèi)、誰(shuí)付費(fèi)，誰(shuí)供給、誰(shuí)收費(fèi)的市場(chǎng)規(guī)律，改革醫(yī)保支付管理體制。同時(shí)，探索多種補(bǔ)償途徑，放寬醫(yī)院經(jīng)營(yíng)范圍，形成多元化的補(bǔ)償機(jī)制。

孫鐵英希望，對(duì)補(bǔ)償機(jī)制的調(diào)整能進(jìn)一步考慮到醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本和再發(fā)展能力。

國(guó)家醫(yī)療保障局的組建或?qū)?lái)希望。“醫(yī)保局將主導(dǎo)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管。”全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院院長(zhǎng)唐旭東認(rèn)為，包括藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理在內(nèi)的多項(xiàng)職責(zé)納入國(guó)家醫(yī)療保障局，將深刻影響公立醫(yī)院的改革。

他希望，未來(lái)的政策既能規(guī)范醫(yī)生診療行為，又能尊重醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)成果，患者就診體驗(yàn)?zāi)芤虼藘?yōu)化。

分級(jí)診療如何實(shí)現(xiàn)惠民圖景

全國(guó)政協(xié)委員、北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩敏銳地注意到，中國(guó)患者的就醫(yī)態(tài)度呈現(xiàn)兩個(gè)極端，一種是“有病就扛”，因?yàn)獒t(yī)院人滿為患、就醫(yī)流程繁瑣；另一種則是慢性病、常見(jiàn)病一定要選擇三甲醫(yī)院，這加劇了“看病難”的問(wèn)題。

“如果基層醫(yī)療的首診制度更加普及，老百姓更信任基層家庭醫(yī)生，這兩種態(tài)度都會(huì)得到轉(zhuǎn)變。”

解決醫(yī)療資源“胖瘦不均”的問(wèn)題，讓老百姓看病更便捷，分級(jí)診療是重要舉措。全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)敖虎山將其解釋為：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，真正使老百姓小病不出社區(qū)、大病轉(zhuǎn)診有序、健康指導(dǎo)常態(tài)化。

要實(shí)現(xiàn)這樣的惠民圖景，敖虎山認(rèn)為，可以靠醫(yī)保引導(dǎo)患者到社區(qū)就醫(yī)，即通過(guò)對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例的調(diào)整，引導(dǎo)百姓有小病去社區(qū)醫(yī)院看。但他強(qiáng)調(diào)：“以醫(yī)保為杠桿推動(dòng)分級(jí)治療本身有一定的局限性，醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)雙管齊下，并與多個(gè)相關(guān)部門(mén)強(qiáng)制實(shí)施才能更有效地推進(jìn)分級(jí)診療制度。”

全國(guó)人大代表、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長(zhǎng)顧晉認(rèn)為，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可以把醫(yī)院的常見(jiàn)病、呼吸、心血管、內(nèi)分泌等專(zhuān)家下沉到社區(qū)，“讓病人能看到想看的專(zhuān)家，可以提高就診積極性”。吳浩認(rèn)為，倘若再加強(qiáng)信息系統(tǒng)的建立，病人資訊及時(shí)共享，就能為患者在轉(zhuǎn)診過(guò)程中減少重復(fù)檢查的麻煩。

2017年年底，北京市衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，北京三級(jí)醫(yī)院門(mén)急診量下降約12%，二級(jí)醫(yī)院下降3%左右，一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心上升15%到16%。

全科醫(yī)生從哪兒來(lái)

有了頭疼腦熱或其他不適，一通電話，家庭醫(yī)生就能上門(mén)診療——影視劇中對(duì)家庭醫(yī)生的演繹令人對(duì)“家庭醫(yī)生”很憧憬。但基于我國(guó)醫(yī)療資源的現(xiàn)狀，“家庭醫(yī)生其實(shí)是家庭醫(yī)生式服務(wù)，并不等同于私人醫(yī)生”。吳浩解釋?zhuān)@種醫(yī)療模式主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)與居民簽約，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理，“就像健康的4S店”。

“基層是熟人社會(huì)，關(guān)鍵在延續(xù)和信任。”吳浩表示，為老百姓提供健康咨詢、病情分析、輔助診斷、用藥建議等服務(wù)，家庭醫(yī)生代替的就是每個(gè)人身邊的那位醫(yī)生親友，解決“得什么病、看什么科、找哪位大夫、吃什么藥”等問(wèn)題。

據(jù)吳浩透露，目前，在基層提供服務(wù)的基本是全科醫(yī)生。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)謝良地表示，與臨床醫(yī)生“治病”的使命不同，全科醫(yī)生是從生到死的全面關(guān)懷，從孕產(chǎn)指導(dǎo)、嬰幼兒照護(hù)、老年病到臨終關(guān)懷等，“以前大家認(rèn)為專(zhuān)科醫(yī)生技術(shù)精湛，但全科醫(yī)生要求知識(shí)面廣，要超越臨床”。

而過(guò)去十幾年，我國(guó)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)都以專(zhuān)科教育模式為主。他透露，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院本科剛剛開(kāi)始設(shè)立全科醫(yī)生科，“按我國(guó)醫(yī)生培養(yǎng)周期，培養(yǎng)出一個(gè)新的全科醫(yī)生至少要10年”。

如何加快全科醫(yī)生培養(yǎng)進(jìn)度？全國(guó)政協(xié)委員、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)盧傳堅(jiān)等多位委員建議，采用中西醫(yī)結(jié)合培養(yǎng)模式，可將周期縮減到4～5年。

但要培養(yǎng)能長(zhǎng)期堅(jiān)守一線的全科醫(yī)生，在謝良地看來(lái)，破解人事、薪酬及職業(yè)成就感的桎梏才是關(guān)鍵：去社區(qū)醫(yī)院可能不會(huì)有編制，但三甲、二甲醫(yī)院可能就有編制，未來(lái)就有保障；當(dāng)醫(yī)生互相問(wèn)“你是哪個(gè)醫(yī)院的”，一個(gè)在三甲、一個(gè)在街道，“顯然前者更有成就感”。

吳浩透露，盡管老百姓對(duì)基層醫(yī)療的需求逐漸擴(kuò)大，但社區(qū)衛(wèi)生中心人員核定的年收入始終處于較低的水平，“尚不足三級(jí)以上醫(yī)院的一半”，薪酬待遇的天花板，成為社區(qū)衛(wèi)生人才招聘和引進(jìn)的最大障礙。

全國(guó)政協(xié)委員、九三學(xué)社中央醫(yī)藥衛(wèi)生委員會(huì)主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專(zhuān)家委員會(huì)委員吳明則表示，如果基層醫(yī)生的積極性難以調(diào)動(dòng)，即便患者“沉下來(lái)”了，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療仍面臨巨大挑戰(zhàn)。

“組建國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)提供了領(lǐng)導(dǎo)和組織保障體制。”全國(guó)政協(xié)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)饒克勤認(rèn)為，機(jī)構(gòu)改革方案強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中大健康、大衛(wèi)生概念，這對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)、發(fā)展釋放了積極信號(hào)。