河北省人民政府辦公廳發(fā)布關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見，將對服務(wù)規(guī)范的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)實行總額付費制度，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)方式，建立常態(tài)化的談判協(xié)商機制，普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同醫(yī)療服務(wù)方式、不同醫(yī)療機構(gòu)、不同人群的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費比例明顯下降，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管實現(xiàn)醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。

以下是實施意見具體內(nèi)容：

一、總體要求

（一）基本原則。

堅持保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，重點支付“臨床必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

堅持健全機制。健全醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機制，建立健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制、對醫(yī)療費用的控制機制、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商機制、“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵與風(fēng)險分擔機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

堅持探索創(chuàng)新。充分考慮醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)特點，探索科學(xué)合理有效的支付方式，形成可復(fù)制可推廣的有益經(jīng)驗，推動全省醫(yī)保支付方式改革有序開展。

堅持三醫(yī)聯(lián)動。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

（二）主要目標。

建立健全基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理制度，完善總額控制辦法，對服務(wù)規(guī)范的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)實行總額付費制度。全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，完善按人頭、按床日等多種付費方式，探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）和按病種分值（點數(shù)法）付費方式。

到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)方式，建立常態(tài)化的談判協(xié)商機制，普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同醫(yī)療服務(wù)方式、不同醫(yī)療機構(gòu)、不同人群的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費比例明顯下降，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管實現(xiàn)醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。

二、主要任務(wù)

（一）實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按病種分值（點數(shù)法）付費，對長期住院、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費；

對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，探索實行按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合的付費方式；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。

探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。健全談判協(xié)商機制和基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理制度，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

（二）大力推行按病種付費。選擇診療方案、出入院標準、臨床路徑明確，并發(fā)癥與合并癥少，診療技術(shù)成熟，質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病實行按病種付費。將日間手術(shù)、符合條件的門診治療納入按病種付費范圍。

對生育分娩住院（包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費用，可采取按病種方式付費。加強按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準。

加快制定和執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)項目名稱和內(nèi)涵，逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為全面推行按病種付費打下良好基礎(chǔ)。

（三）推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費率公開，結(jié)合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關(guān)系。

開展以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐的醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評價結(jié)果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構(gòu)提升績效、控制費用。選擇部分市開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，逐步擴大應(yīng)用范圍。

（四）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。在基層醫(yī)療機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，各市可根據(jù)本地實際確定按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。

從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，逐步開展按人頭付費。有條件的市可探索將簽約居民的門診簽約服務(wù)費按人頭支付給基層醫(yī)療機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。

對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式。加強對平均住院天數(shù)、日均費用、治療效果等指標的考核評估。

（五）積極開展按病種分值（點數(shù)法）付費。積極探索一定區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保費用總額控制代替對具體醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用總額控制，實行按病種分值（點數(shù)法）與總額控費相結(jié)合的管理方式。

科學(xué)合理確定醫(yī)療服務(wù)分值（點數(shù)），根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的總分值（點數(shù)）及區(qū)域醫(yī)保費用支出總額控制指標，計算分值（點數(shù)）實際價值，核算各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)撥付的醫(yī)保費用，促進醫(yī)療機構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。鼓勵部分市開展按病種分值（點數(shù)法）付費改革試點，適時在全省推廣。

（六）探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種，納入按病種付費范圍。探索建立符合中醫(yī)藥規(guī)律和特點的按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費標準。

對于具有中醫(yī)優(yōu)勢的慢性病病種、家庭醫(yī)生簽約中醫(yī)藥服務(wù)費用，實行按人頭付費的方式。對需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的中醫(yī)康復(fù)治療性項目，采取按床日付費或按人頭付費的方式。

（七）建立健全醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約等醫(yī)療服務(wù)方式醫(yī)保支付制度。積極推進醫(yī)聯(lián)體、分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，鼓勵城市醫(yī)療集團或縣域醫(yī)共體試點推行醫(yī)保費用“總額管理、結(jié)余獎勵、合理超支分擔”支付方式，形成正向激勵機制。

完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部科學(xué)的分工協(xié)作機制和順暢的轉(zhuǎn)診機制，提高醫(yī)務(wù)人員基層出診待遇水平，實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。

完善參保人員在不同層級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的差別化支付政策，適當提高基層醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)報銷比例，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，向上轉(zhuǎn)診的患者實行累計起付線政策，按照規(guī)定比例報銷，向下轉(zhuǎn)診的住院患者不再另設(shè)基層住院起付線，引導(dǎo)參保人員基層首診、合理轉(zhuǎn)診，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費方面的“守門人”作用。

鼓勵定點零售藥店做好藥品供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外定點零售藥店購藥。

（八）建立健全談判協(xié)商機制。開展中西醫(yī)病種付費標準談判，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定付費標準，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費用。

建立健全“總額管理，結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。

探索開展大型設(shè)備檢查費用、高值耗材費用、高值藥品費用等談判，減少醫(yī)療費用不合理支出。鼓勵參保人員代表參與談判協(xié)商過程。

（九）強化醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)的監(jiān)管。將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量雙控制。建立健全覆蓋醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)院及醫(yī)保支付全過程、全方位的綜合監(jiān)管體系。

根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、服務(wù)特點和不同支付方式的特點，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理和醫(yī)療機構(gòu)考核辦法，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。

中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。加強對醫(yī)療機構(gòu)管理，嚴禁為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。

全面推行醫(yī)保智能監(jiān)控，對醫(yī)藥機構(gòu)全部醫(yī)藥服務(wù)行為實時監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純監(jiān)管向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。

探索將醫(yī)保智能監(jiān)控延伸到醫(yī)務(wù)人員的有效方式，建立健全誠信管理體系，實行“黑名單”制度。加強對抗生素、輔助性藥品、營養(yǎng)性藥品等重點藥品使用的監(jiān)督，促進臨床合理用藥。

（十）健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理制度。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算。根據(jù)繳費基數(shù)（繳費標準）、繳費率、參保人數(shù)等因素，全面、準確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預(yù)算。

綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算?；踞t(yī)療保險基金預(yù)算應(yīng)嚴格按照批準的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，不得隨意調(diào)整，進一步完善基本醫(yī)?；I資機制，確?；鹗罩胶?。

完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性?？傤~控制指標適當向基層醫(yī)療機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等傾斜。建立健全與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超出總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)增加的合理費用，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控費。

三、配套改革措施

（一）嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。基本醫(yī)保支付政策范圍內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。

充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責(zé)任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標準。

（二）推進實施醫(yī)保大數(shù)據(jù)管理。充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)庫管理、規(guī)則管理、監(jiān)控預(yù)測、運行分析、疑點核查、決策輔助等功能，系統(tǒng)分析海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，全面評估基本醫(yī)保制度運行情況，建立預(yù)報預(yù)警機制，有效防范醫(yī)保基金風(fēng)險；

對不同疾病、不同醫(yī)療服務(wù)方式、不同醫(yī)療機構(gòu)、不同人群發(fā)生的醫(yī)療費用進行系統(tǒng)分析，合理確定支付方式和支付標準，提高基金使用效率。

（三）強化醫(yī)療費用增長控制措施。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。

建立健全公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制監(jiān)測和考核機制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，使醫(yī)療費用增長幅度穩(wěn)定在合理水平。落實處方點評制度，對公立醫(yī)院藥品、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查等情況實施跟蹤監(jiān)測。

適當放開對基層醫(yī)療機構(gòu)用藥限制。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復(fù)檢查。

四、組織實施

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級要高度認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)推進醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。

要加強部門間的溝通協(xié)調(diào)，及時研究新情況、解決新問題，形成工作合力，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革。

（二）明確責(zé)任分工。人力資源社會保障部門負責(zé)制定醫(yī)保支付政策、支付標準，做好醫(yī)保政策和價格政策的銜接配合，加強對醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，完善對醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理辦法。財政部門負責(zé)強化基金預(yù)決算管理，做好基金保障。

衛(wèi)生計生和中醫(yī)藥管理部門負責(zé)加強行業(yè)監(jiān)管和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理，制定規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長的政策措施，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)。價格主管部門負責(zé)制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，制定按病種收費標準，強化價格行為監(jiān)管。

（三）切實抓好落實。各市要按照本實施意見精神，結(jié)合實際，按要求抓緊制定具體改革實施方案，明確目標任務(wù)、改革思路，制定改革時間表、路線圖。要對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等開展評估，不斷調(diào)整完善付費政策和辦法，確保基本醫(yī)療保險支付方式改革落到實處。

醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，已列入對市縣黨委、政府的考核范圍，要加強督導(dǎo)考核，對工作落實不到位、影響改革大局的嚴肅追責(zé)問責(zé)。要加強政策宣傳，大力宣傳醫(yī)保支付方式改革的意義，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好氛圍，及時總結(jié)經(jīng)驗，推動醫(yī)保支付方式改革落地見效。

河北省人民政府辦公廳

2018年2月7日