該醫(yī)院建院25年來的習(xí)慣做法，最終釀成悲劇。

2017年12月16日晚上9點(diǎn)31分到10點(diǎn)53分，短短82分鐘內(nèi)，韓國首爾梨花女大木洞醫(yī)院新生兒重癥病房保育箱中接受治療的4名新生兒相繼死亡，一時(shí)之間引發(fā)韓國國民關(guān)注。在警方的初步調(diào)查中，主治醫(yī)師和護(hù)士都表示死亡原因不明，遺屬們表示當(dāng)時(shí)孩子們腹部鼓起，有呼吸困難的癥狀。警方?jīng)Q定委托法醫(yī)機(jī)構(gòu)對死亡嬰兒進(jìn)行尸檢。

經(jīng)過將近4個(gè)月的調(diào)查，首爾地方警察廳于2018年4月6日表示，造成4名新生兒接連死亡時(shí)間的確切原因是醫(yī)護(hù)人員使用同一瓶脂肪乳劑向多名患者注射造成。警方和衛(wèi)生部門認(rèn)定，新生兒死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳劑受到弗氏檸檬酸桿菌污染，病菌是在護(hù)士配藥過程中產(chǎn)生的，而只要遵守一瓶藥水只注射一人的規(guī)定，就不至于造成4人同天死亡。警方表示，該院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的4名醫(yī)生和3名護(hù)士犯有業(yè)務(wù)過失致死罪，10日會被移送檢方。據(jù)了解，此注射惡習(xí)是該醫(yī)院建院25年來的習(xí)慣做法，最終釀成悲劇。

無菌原則、“安全注射”、“一人一物”原則都是醫(yī)療護(hù)理的基本原則，從小編滿滿筆記的書上就能看出其重要性，醫(yī)院各類安全注射文件以及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中也一再強(qiáng)調(diào)這些。順便為大家劃一下重點(diǎn)“一套無菌物品只供一位患者使用，以防交叉感染”“嚴(yán)格執(zhí)行配置營養(yǎng)液及靜脈穿刺過程中的無菌操作”。醫(yī)護(hù)人員的各類考核中，“三基三嚴(yán)”都是必考的部分，如果正如院方所述，建院25年來均如此操作，恐怕應(yīng)該不僅僅是懲罰涉事醫(yī)護(hù)這么簡單就能解決了！

盡管反復(fù)強(qiáng)調(diào)這些，類似事件并不罕見，美國明尼蘇達(dá)州的一名護(hù)士被爆出用同一個(gè)針筒為多名患者注射，致使161名患者面臨感染艾滋病或肝炎的風(fēng)險(xiǎn)。

值得注意的是，國內(nèi)也不乏此類事件的發(fā)生：

1.2005年12月，安徽宿州“眼球事件”，由手術(shù)過程中的相關(guān)設(shè)備沒有做到一人一用一滅菌、手術(shù)人員無資質(zhì)等原因造成，致使接受白內(nèi)障手術(shù)的10名患者中的9人單眼眼球因感染而摘除。

2.2009年11月，安徽霍山血透感染事件，多名接受血液透析的患者相繼發(fā)現(xiàn)感染丙肝，經(jīng)調(diào)查安徽霍山縣醫(yī)院沒有做到透析機(jī)一人一用一消毒，消毒劑濃度不夠，從而導(dǎo)致此次事件發(fā)生。

3.2009年11月，連云港某醫(yī)院兒科病房未做到一床一巾一消毒，導(dǎo)致5名新生兒感染，相繼出現(xiàn)感染、血象高等情況。

……

而在乙肝、艾滋病等此類血液傳播的傳染病流行中，“一人一針一管”更是起到不可取代的作用，比如河南省上蔡縣文樓村居民，正是因?yàn)橘u血而感染艾滋病，導(dǎo)致全村70%以上的人口患有艾滋病，被稱為“艾滋病村”。

這樣“血的教訓(xùn)”數(shù)不勝數(shù)，希望通過這次韓國新生兒死亡事件，再次給醫(yī)護(hù)人員敲響警鐘，嚴(yán)格規(guī)范操作，切勿讓悲劇重現(xiàn)！