美國糖尿病協(xié)會（ADA）制訂的糖尿病診療指南每年更新一次，在國際上具有廣泛影響力。2018年版最新版指南關(guān)于藥物防治的推薦如下，建議收藏閱讀。

一、免疫接種

按照常規(guī)接種疫苗。

≥6個月的患者，每年均應(yīng)接種流感疫苗。

19~59歲的糖尿病患者，如未曾接種乙肝疫苗的，應(yīng)接種3次乙肝疫苗；≥60歲的糖尿病患者，如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種3次。

二、預(yù)防2型糖尿病

對于糖尿病前期患者，特別是BMI＞35kg/m2，年齡<60歲和有妊娠糖尿病史的婦女，應(yīng)考慮使用二甲雙胍預(yù)防2型糖尿病。

長期使用二甲雙胍可能引起維生素B12缺乏。服用二甲雙胍的糖尿病患者，尤其是伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患者，應(yīng)定期監(jiān)測維生素B12。

三、AIC目標(biāo)值

多數(shù)非妊娠成人合理的AIC目標(biāo)是<7%；

對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種降糖藥物治療仍難達(dá)標(biāo)者的糖尿病患者，AIC目標(biāo)值<8%。

對于更改治療方案的患者，每3月檢測AIC一次。

四、2型糖尿病藥物治療

無禁忌癥者，起始治療首選二甲雙胍。

新診斷的2型糖尿病患者，如AIC≥9％應(yīng)考慮起始兩藥聯(lián)合治療。

新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和/或AIC水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考慮開始胰島素治療。

如果單藥治療或兩藥聯(lián)合治療在3個月內(nèi)沒有達(dá)到或維持AIC目標(biāo)，加用另外一種降糖藥物。

對于沒有達(dá)到血糖目標(biāo)的2型糖尿病患者，不應(yīng)推遲藥物強(qiáng)化治療，包括考慮胰島素的治療。

沒有明確的證據(jù)支持對不缺乏的患者飲食補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)、中草藥或香料，而且長期攝入抗氧化劑如維生素E、維生素C和胡蘿卜素可能存在安全性問題。

五、抗血小板藥

伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（劑量75~162mg/d）作為二級預(yù)防治療；對阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（75mg/d）。

包括至少有一項其他主要危險因素（高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┑拇蠖鄶?shù)>50歲男性或女性，且不伴出血高危因素者，可考慮阿司匹林（75～162mg/d）作為一級預(yù)防。

急性冠脈綜合征發(fā)生后，雙聯(lián)抗血小板治療一年是合理的，繼續(xù)治療或許也有益處。

六、糖尿病合并高血壓

多數(shù)糖尿病合并高血壓患者，降壓目標(biāo)值為<140/90mmHg；如果不增加治療負(fù)擔(dān)，降壓目標(biāo)值為<130/80mmHg，可能適合心血管疾病高危的患者。

妊娠期糖尿病合并高血壓者，降壓目標(biāo)值為120-160/80-105mmHg，以減少胎兒生長受損。

診室血壓≥140/90mmHg的患者，應(yīng)立即開始接受藥物治療；≥160/100mmHg的患者，應(yīng)立即啟動兩種藥物聯(lián)合治療。

對于糖尿病合并高血壓者，推薦使用的藥物類型包括：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑以及二氫吡啶類CCB，以減少糖尿病患者心血管事件。

對于糖尿病腎病合并高血壓者，推薦采用ACEI或ARB的可耐受最大劑量治療。一種藥物不能耐受時，應(yīng)采用另一種藥物替代。

對于三種降壓藥物（包括利尿劑）未達(dá)到降壓目標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)考慮用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。

禁止將ACEI和ARB、ACEI和直接腎素抑制劑聯(lián)用。

服用ACEI、ARB類或利尿劑的患者，應(yīng)監(jiān)測血肌酐/估計腎小球濾過率和血鉀水平。

七、糖尿病合并冠心病

已知動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，考慮應(yīng)用ACEI或ARB以降低心血管事件風(fēng)險。

有既往心肌梗死的患者，應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用β-受體阻滯劑至少2年。

對于2型糖尿病合并穩(wěn)定型充血性心力衰竭的患者，若eGFR＞30ml/min應(yīng)采用二甲雙胍治療，但不穩(wěn)定或正在住院治療的充血性心力衰竭患者應(yīng)避免使用。

對于2型糖尿病合并ASCVD患者，起始治療應(yīng)選用二甲雙胍，隨后根據(jù)患者具體情況，加用經(jīng)證明可減少嚴(yán)重不良心血管事件和心血管死亡率的藥物。

病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果eGFR>30mL/min，可以應(yīng)用二甲雙胍。CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。

八、血脂管理

在開始接受降脂治療或調(diào)整劑量后，應(yīng)每隔4-12周檢測血脂水平，此后應(yīng)每年檢測。

對于所有年齡段的糖尿病合并ASCVD者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上均應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療。

對于糖尿病不合并ASCVD者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮使用中等強(qiáng)度他汀治療。

對于糖尿病合并ASCVD者，若采用最大可耐受劑量他汀治療后仍LDL≥1.8mmol/L，則應(yīng)考慮加用依折麥布或PCSK-9抑制劑。由于成本較低，依折麥布可能是首選的。

他汀及貝特類藥物的聯(lián)合應(yīng)用未能改善ASCVD的預(yù)后，不推薦聯(lián)合應(yīng)用。

他汀及煙酸的聯(lián)合應(yīng)用與他汀單藥治療相比，未能提供更多的心血管保護(hù)作用，并可能增加卒中風(fēng)險及其他副作用，不推薦聯(lián)合應(yīng)用。

九、糖尿病視網(wǎng)膜病變

玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）雷珠單抗（Ranibizumab）治療非劣于傳統(tǒng)的全視網(wǎng)膜激光光凝治療，對增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變也有指征，以減少失明的風(fēng)險。

糖尿病性黃斑水腫，是導(dǎo)致糖尿病患者視力損害的常見原因。玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子可用于中心型糖尿病性黃斑水腫。

阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險，視網(wǎng)膜病變不是用于心臟保護(hù)的阿司匹林治療的禁忌證。

十、神經(jīng)病變

治療糖尿病神經(jīng)病變性疼痛的初始治療建議使用普瑞巴林或度洛西汀。

注：普瑞巴林，新型GABA受體激動劑，臨床主要用于治療外周神經(jīng)痛以及輔助性治療局限性部分癲癇發(fā)作；度洛西汀，5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑，臨床主要用于治療各種抑郁。

十一、妊娠期糖尿病

妊娠期時AIC的目標(biāo)是6～6.5%，但為預(yù)防低血糖，必要時目標(biāo)可以放寬到<7%。

胰島素是治療妊娠中1型糖尿病和2型糖尿病的首選藥物，因為它不會穿過胎盤。

二甲雙胍和格列本脲均可以使用，但二者均可通過胎盤，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過胎盤。所有口服藥物均缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)。

1型或2型糖尿病的婦女，應(yīng)該從孕早期至寶寶出生時使用低劑量阿司匹林60～150mg/d（常規(guī)劑量為81mg/d），以降低先兆子癇的風(fēng)險。

★未使用可靠避孕措施的育齡婦女，應(yīng)避免使用有潛在致畸作用的藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類藥物等）。

十二、低血糖

每次隨訪時應(yīng)該詢問有低血糖風(fēng)險的患者癥狀性和無癥狀性低血糖。

對于清醒的血糖<3.9mmol/L的患者，葡萄糖（15～20g）是治療首選。

所有具有嚴(yán)重低血糖（<3mmol/L）風(fēng)險的患者，應(yīng)處方胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限于醫(yī)護(hù)專業(yè)人員。