此前我們?cè)鴮?xiě)過(guò)一篇文章，為大家詳細(xì)介紹了膽固醇的前世今生。作為心血管疾病的幕后黑手，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）一直是被討伐的目標(biāo)，他汀類(lèi)藥物的出現(xiàn)更是將這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)推向高潮。

在那篇文章中，我們留下了一個(gè)疑問(wèn)，LDL-C水平是否降得越低越好？歐美指南推薦的高劑量他汀治療方案，對(duì)亞洲人適用嗎？

本周，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)會(huì)刊《循環(huán)》雜志刊登了一項(xiàng)來(lái)自日本的最新研究。涉及一萬(wàn)三千余名冠心病患者的臨床試驗(yàn)顯示，高劑量（pitavastatin4mg/天）他汀類(lèi)藥物使用相對(duì)低劑量（pitavastatin1mg/天），能夠?qū)⑿难芗膊∷劳龅戎饕录L(fēng)險(xiǎn)降低19%！全因死亡率、心肌梗死、冠脈重建等次要結(jié)果也均有顯著下降！足以說(shuō)明高劑量他汀藥物能夠?yàn)閬喼薰谛牟』颊邘?lái)更好的健康收益。[1]

值得一提的是，這是目前為止關(guān)于他汀類(lèi)藥物使用劑量規(guī)模最大的臨床對(duì)照試驗(yàn)，也是第一個(gè)在亞洲進(jìn)行的此類(lèi)試驗(yàn)，對(duì)我國(guó)的臨床藥物使用有很大的參考價(jià)值。

高LDL-C的禍?zhǔn)椎匚徽讶蝗艚襕2]，通過(guò)他汀類(lèi)藥物的使用降低LDL-C是冠心?。–VD）的有效一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防手段。在他汀的使用劑量上，也有幾個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，高劑量他汀能夠更好地降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3-7]。

以這些臨床試驗(yàn)結(jié)果為基礎(chǔ)，現(xiàn)行的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南推薦75歲以下的冠心病患者采用高劑量他汀進(jìn)行治療[8]，歐洲心臟病協(xié)會(huì)指南也認(rèn)為高危患者應(yīng)當(dāng)將LDL-C降至70mg/dL以下[9]。

不過(guò)這項(xiàng)臨床建議卻并沒(méi)有在亞洲地區(qū)得到推廣。考慮到人種差異和生活方式差異，在沒(méi)有同樣大規(guī)模試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持下，真的很難說(shuō)是否同樣的用藥方式也適合亞洲人。

日本的研究者們開(kāi)展了名為REAL-CAD（RandomizedEvaluationofAggressiveorModerateLipidLoweringTherapyWithPitavastatininCoronaryArteryDisease）的大型實(shí)驗(yàn)，試圖為亞洲人群他汀使用找到一個(gè)答案。

試驗(yàn)涉及了13054名穩(wěn)定性冠心病患者，平均年齡68歲，平均LDL-C為93mg/dL，其中83%為男性，91%曾服用過(guò)他汀類(lèi)藥物。這些患者被平均分配到高劑量組和低劑量組，分別口服pitavastatin4mg/天和1mg/天。

為了排除曾用藥的影響，兩組患者均采用低劑量組的用藥方式度過(guò)導(dǎo)入期，基線LDL-C水平分別為87.7mg/dL和88.1mg/dL，其他病理指標(biāo)也基本相當(dāng)。

在進(jìn)入試驗(yàn)6個(gè)月后，高劑量組患者即表現(xiàn)出了顯著的健康收益，LDL-C水平下降了16%，低劑量組則保持不變。在為期3.9年（中位）的隨訪期中，高劑量組的LDL-C水平要比低劑量組低14.7mg/dL！

對(duì)心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性中風(fēng)等主要結(jié)果進(jìn)行分析，高劑量組風(fēng)險(xiǎn)為4.3%，低劑量組則為5.4%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了19%！在全因死亡率等次要結(jié)果上，高劑量藥物也表現(xiàn)出了顯著的降低效果。

同時(shí)，兩組患者的不良事件發(fā)生率是基本一致的。

實(shí)際將患者按照年齡、性別、糖尿病史等亞群進(jìn)行進(jìn)一步分析，數(shù)據(jù)也證實(shí)高劑量他汀能夠?yàn)楣谛牟』颊邘?lái)更好的健康收益。

雖然結(jié)果看起來(lái)并不多么驚人，但是考慮到心血管疾病人群的基數(shù)，這一點(diǎn)點(diǎn)的百分比背后將是龐大的患者數(shù)字啊！

從另一個(gè)角度考慮，本研究中患者的超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）水平與其他在日本進(jìn)行的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)保持了一致[10,11]，都保持在非常低的水平，可以認(rèn)為研究涉及患者本身代表了一類(lèi)冠心病風(fēng)險(xiǎn)較低人群。這說(shuō)明高劑量他汀藥物對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群也能取得良好收益。

目前來(lái)說(shuō)，在整個(gè)亞洲地區(qū)，高劑量他汀藥物治療方案使用率尚且很低（0-25%）[12-14]。

大敵當(dāng)前，或許我們?cè)搶?duì)LDL-C下點(diǎn)狠手了。