二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”，這條被稱為史上最開放的醫(yī)改政策終于靴子落地。但現(xiàn)實(shí)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批并沒有完全放棄，只是做了部分程度優(yōu)化。社會(huì)辦醫(yī)的門檻和不確定性依然存在。

一個(gè)多月前網(wǎng)上風(fēng)傳，衛(wèi)健委正在研究出臺(tái)“二級(jí)及二級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不再需要審批”，被稱為史上最開放的醫(yī)改政策?，F(xiàn)在靴子落地，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批并沒有完全放棄，只是做了部分程度優(yōu)化。

二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”。除三級(jí)醫(yī)院、三級(jí)婦幼保健院、急救中心、急救站、臨床檢驗(yàn)中心、中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、港澳臺(tái)獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，舉辦其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，衛(wèi)生健康行政部門不再核發(fā)《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》，僅在執(zhí)業(yè)登記時(shí)發(fā)放《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

這條要求，沒有辦過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能不太明白到底實(shí)際意義是什么。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦的主要流程如下圖，一般要花6個(gè)月到2年。省去了《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》環(huán)節(jié)，看起來節(jié)省了一大塊操作流程，似乎更利于開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)了。

但實(shí)際上未必。

原來申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心問題是場(chǎng)地，人流聚集的地方利于發(fā)展醫(yī)療服務(wù)，但是不好找符合審批條件的場(chǎng)地；人煙稀少的地方場(chǎng)地倒是多，但是不利于后續(xù)經(jīng)營(yíng)。選擇到一個(gè)符合條件的利于經(jīng)營(yíng)的場(chǎng)地，是非常不容易的事情。找到場(chǎng)地了，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不一定辦的下來，那場(chǎng)地要不要租呢？如果不租，業(yè)主可能把場(chǎng)地挪作他用；如果要租，這前期籌備6個(gè)月到2年的租金，自己就得硬扛著。

傳統(tǒng)做法，申辦人是跟業(yè)主簽訂一個(gè)意向性的租賃協(xié)議，付一定費(fèi)用后盡快啟動(dòng)申請(qǐng)流程。準(zhǔn)備好相關(guān)資料，盡快啟動(dòng)設(shè)置審批環(huán)節(jié)，設(shè)置審批的意思類似于預(yù)審，讓衛(wèi)健委、環(huán)評(píng)、消防、工商和行政審批部門等來場(chǎng)地看看，在這個(gè)地方開醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否可以，如果場(chǎng)地沒有大問題，資料齊全，盡快拿到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批書》。

然后申辦人再抓緊去裝修、買設(shè)備、招聘人員、過環(huán)評(píng)、過消防等等，都沒問題了，衛(wèi)健委組織專家評(píng)審團(tuán)再來驗(yàn)收，符合各項(xiàng)規(guī)定了，再發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，就可以正式營(yíng)業(yè)了。

這個(gè)過程中的租金成本、裝修成本、人員成本、環(huán)評(píng)成本和消防成本等都是沉沒成本，如果主管部門認(rèn)為不合格，不讓開業(yè)，這些成本就全打水漂。社會(huì)辦醫(yī)為什么困難，就是這些門檻和不確定性太高。

現(xiàn)在取消《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批書》，如何解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦不確定性的問題，目前沒有看到配套措施。如果沒有預(yù)審批環(huán)節(jié)，等申辦人把場(chǎng)地租好、人員招好、裝修弄好、設(shè)備裝好，才發(fā)現(xiàn)不符合申辦條件，那才是坑人不淺，還不如老流程。

如果不能完全放開審批，又希望優(yōu)化流程，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)熱情，那么應(yīng)該：

1.明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦負(fù)面清單制度。需要聯(lián)合衛(wèi)健委、環(huán)評(píng)、消防、工商等相關(guān)部門，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦不能有的“硬傷”明確化，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置大型放射性醫(yī)療設(shè)備，必須距離居民區(qū)和學(xué)校50米以上。負(fù)面清單明確后，所有申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人都對(duì)照該清單進(jìn)行籌備，避免走不必要的彎路。如果觸犯負(fù)面清單，申請(qǐng)不予通過是應(yīng)該的；如果沒有不符合負(fù)面清單的內(nèi)容，衛(wèi)健委就不能不予審批。

2.改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體條件。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求和標(biāo)準(zhǔn)還處于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的思想，應(yīng)該調(diào)整。

3.申辦人按照要求做好開業(yè)準(zhǔn)備后，衛(wèi)健委組織評(píng)審員按照要求進(jìn)行評(píng)審，如果有負(fù)面清單的內(nèi)容，直接駁回；如果有未達(dá)到要求的事項(xiàng)，要求申辦人整改；如果各方面合格，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)試營(yíng)業(yè)一個(gè)月。

4.在試營(yíng)業(yè)期間，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況，主要是醫(yī)療質(zhì)量和安全，以及患者體驗(yàn)和反饋。如果試營(yíng)業(yè)期間表現(xiàn)通過，準(zhǔn)予正式營(yíng)業(yè)。出現(xiàn)問題，則應(yīng)停業(yè)整頓。

5.將審批標(biāo)準(zhǔn)透明化、可預(yù)期化，將醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的監(jiān)管放在首位，才能改變“重審批、輕監(jiān)管、弱服務(wù)”問題。

通過《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》，看得出國(guó)家還是極力希望鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的。

但政策是否得以落實(shí)，還有很大的不確定性，比如“公立醫(yī)院部分服務(wù)可委托給第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，公立醫(yī)院已經(jīng)取消藥物加成、實(shí)行藥品兩票制，控制藥占比和耗材占比，未來耗材也要兩票制，在這種背景下，公立醫(yī)院的騰挪空間越來越小。國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的投入并沒有跟上，那么公立醫(yī)院為什么愿意把掙錢的影像、檢驗(yàn)等服務(wù)轉(zhuǎn)給第三方機(jī)構(gòu)呢？公共政策需要接地氣，希望不要變成“政令不出衛(wèi)健委”。

本次政策能不能達(dá)到理想效果？讓我們拭目以待。

6月19日，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政管理局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師審批工作的通知》，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)護(hù)人員審批注冊(cè)流程“松綁”。明確提出，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”。社會(huì)辦醫(yī)再獲支持！中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)整理了文件出臺(tái)的政策背景：

社會(huì)辦醫(yī)政策的“玻璃門”

2014年以來，響應(yīng)市場(chǎng)需求和醫(yī)生要變“社會(huì)人”呼聲，多省、市衛(wèi)生行政部門陸續(xù)推出的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)新政，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源從公立醫(yī)院流向社會(huì)資本辦醫(yī)，繞過公立醫(yī)院的人事編制桎梏和院長(zhǎng)“一言堂”，為醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)“鋪路”。

在改革中，每一項(xiàng)新政的出臺(tái)，都充滿爭(zhēng)論和博弈。而政策的落實(shí)，是更大的挑戰(zhàn)。隨著社會(huì)辦醫(yī)新政的不斷出臺(tái)，稱這些政策是“玻璃門”、“彈簧門”的抱怨，也如影隨形。

多年來，公立醫(yī)院憑借行政力量，對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的絕對(duì)壟斷，對(duì)患者，對(duì)醫(yī)護(hù)人員，都形成巨大的虹吸作用。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，地方新政能否落實(shí)，還有待觀察。“很多醫(yī)生雖然對(duì)公立醫(yī)院一肚子怨氣，但也舍不得離開，穩(wěn)定的編制，養(yǎng)老保障，讓很多醫(yī)生對(duì)公立醫(yī)院仍有很強(qiáng)的依賴性。”上海神經(jīng)外科醫(yī)生宋冬雷坦言，即使愿意走出來的醫(yī)生，都希望到比現(xiàn)有情況更好的機(jī)構(gòu)去，不能否認(rèn)，目前絕大多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院，無法做到比公立醫(yī)院更好。“這也是不少醫(yī)生在體制外轉(zhuǎn)了一圈，又回到體制內(nèi)的原因。”

在微博上擁有幾百萬粉絲的“急診科女超人於鶯”，從協(xié)和醫(yī)院辭職后曾致力於開辦一家扎根於社區(qū)的全科診所。但除了HOLD不住一間200平米的診所一年六七十萬元的房租，於鶯還通過媒體申訴，“實(shí)際審批中，衛(wèi)生主管部門更愿意批規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”“鼓勵(lì)醫(yī)生開私人診所，疏解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源”的新政，一度被輿論解讀為“紙上談兵”。

與於鶯相比，更多民資醫(yī)院，在開辦前后，遇到的主要困難，還不是資金和規(guī)模問題，而是繁雜的審批程序，部門之間對(duì)政策掌握不一致，醫(yī)保申請(qǐng)難，缺乏職稱晉升通道難以招攬優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員等等問題，不一而足。

目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系仍以公立為主，必須從體制機(jī)制上著力，推進(jìn)“放管服”改革，拆除隱形門檻，打破“玻璃門”，讓社會(huì)辦醫(yī)走出困境，為居民提供更充分、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康服務(wù)。

國(guó)家持續(xù)推進(jìn)“放管服”改革

黨的十八大以來，黨中央、國(guó)務(wù)院把“簡(jiǎn)政放權(quán)”作為全面深化改革的“先手棋”和“當(dāng)頭炮”，持續(xù)推進(jìn)“放管服”改革。在今年兩會(huì)上，李克強(qiáng)總理對(duì)深化“放管服”改革提出了“六個(gè)一”（企業(yè)開辦時(shí)間再減一半；項(xiàng)目審批時(shí)間再砍一半；政務(wù)服務(wù)一網(wǎng)辦通；企業(yè)和群眾辦事力爭(zhēng)至只進(jìn)一扇門；最多跑一次；凡是沒有法律法規(guī)依據(jù)的證明一律取消）的總要求。

去年5月下發(fā)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》中，針對(duì)當(dāng)前“放寬準(zhǔn)入不徹底，扶助政策不完善，監(jiān)管機(jī)制不健全”等問題提出了一系列要求。原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)發(fā)展研究中心研究員趙琨當(dāng)時(shí)解讀說，簡(jiǎn)化優(yōu)化審批服務(wù)并不是降低社會(huì)辦醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)和門檻，而是要通過簡(jiǎn)化審批流程，提高審批效率，來營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，支持和促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展。

十九大報(bào)告提出的“要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，回應(yīng)了人們的迫切需求。但是，僅靠政府一己之力舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，顯然難以提供多樣化多層次的服務(wù)。引入社會(huì)力量舉辦各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，補(bǔ)齊、補(bǔ)足健康服務(wù)業(yè)短板，升級(jí)供給結(jié)構(gòu)，是解決這一矛盾的主要途徑。

2018年5月15日，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于深入推進(jìn)審批服務(wù)便民化的指導(dǎo)意見》，要求各地各部門加大轉(zhuǎn)變政府職能和簡(jiǎn)政放權(quán)力度，推動(dòng)審批服務(wù)理念、制度、作風(fēng)全方位深層次變革，著力打造“寬進(jìn)、快辦、嚴(yán)管、便民、公開”的審批服務(wù)模式。