醫(yī)保論壇｜醫(yī)保門(mén)診慢性病管理看看各地有哪些好經(jīng)驗(yàn)

上海長(zhǎng)寧區(qū)

以家庭醫(yī)生為核心的慢性病管理是傳統(tǒng)模式的精細(xì)化完善

第一，通過(guò)1（基本薪酬）+N（承擔(dān)簽約服務(wù)、教學(xué)科研等業(yè)務(wù)報(bào)酬）的全科醫(yī)生薪酬制度改革，解決事業(yè)單位大鍋飯工資體系的弊端。同時(shí)結(jié)合一系列的職稱等配套制度將優(yōu)秀的全科醫(yī)務(wù)人員留在基層，并激活其服務(wù)動(dòng)力。

第二，針對(duì)患者需求提供服務(wù)，吸引民眾在社區(qū)進(jìn)行慢性病管理。一是滿足患者慢性病用藥需求，基層用藥突破基本藥物制度限制、擴(kuò)大藥品可及性，對(duì)簽約且病情在穩(wěn)定期的慢病病人給予1-2個(gè)月的藥品長(zhǎng)處方，提供處方外配服務(wù)。二是提供綠色通道服務(wù)，幫助預(yù)約三級(jí)醫(yī)院門(mén)診，優(yōu)先轉(zhuǎn)診、建床，并提供老年護(hù)理、看護(hù)服務(wù)。三是提供“1對(duì)1”的健康管理服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)以家庭醫(yī)生為核心，預(yù)防、治療融為一體的主動(dòng)、連續(xù)性慢性病管理。

第三，除基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金未做調(diào)整外，醫(yī)保支付方式做了相應(yīng)調(diào)整。一方面，維持對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行總額預(yù)算管理的基本框架，但是對(duì)于長(zhǎng)處方服務(wù)給予預(yù)算總量的增加（額外支付）；對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)每月醫(yī)保支付10元簽約服務(wù)費(fèi)也不納入總額預(yù)算。委托衛(wèi)生局對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行“五率一比”等指標(biāo)的考核，考核結(jié)果與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)、醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額進(jìn)行掛鉤。

效果上，一是有序就醫(yī)和診療正在逐步形成。截至2016年，簽約居民就診下沉社區(qū)初見(jiàn)效果，簽約患者社區(qū)就診率（67.63%）高于非簽約患者（54.51%）。二是醫(yī)療費(fèi)用控制略見(jiàn)成效，簽約居民每年的醫(yī)保費(fèi)用始終低于非簽約居民；簽約居民2009-2015年間醫(yī)保費(fèi)用上升趨勢(shì)最為緩和。三是健康管理效果初步顯現(xiàn)，慢性病控制效果逐年提升，簽約居民認(rèn)同慢病管理的比例明顯高于非簽約居民。四是滿意度不斷提高，目前續(xù)約意愿達(dá)到九成以上，簽約居民對(duì)于家庭醫(yī)生制度發(fā)展持有積極的態(tài)度，持“非常有信心/比較有信心”態(tài)度的占80%以上。

浙江

依托互聯(lián)網(wǎng)+改革慢性病門(mén)診政策創(chuàng)新

2017年，浙江在原有門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診特病政策基礎(chǔ)上在全省建立門(mén)診慢性病待遇政策，采取省級(jí)規(guī)范（12種）+地市增補(bǔ)方式確定病種并提高待遇，城鄉(xiāng)一體統(tǒng)籌建立。同時(shí)，明確慢性病管理和提供待遇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。針對(duì)慢性病患者長(zhǎng)期服藥、頻繁往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)藥的問(wèn)題，門(mén)診慢病提供長(zhǎng)處方待遇、處方調(diào)劑以及相應(yīng)的慢性病第三方配送機(jī)制。同時(shí)，采取互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)改革就醫(yī)流程，解決“掛號(hào)、候診、繳費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)和問(wèn)診時(shí)間短”的問(wèn)題。

為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，浙江借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)完善醫(yī)保管理和支付設(shè)置，嘗試構(gòu)造一個(gè)醫(yī)療、醫(yī)保、物流和慢病的閉環(huán)管理模式，是醫(yī)保對(duì)慢病門(mén)診管理的新的探索。一是醫(yī)保移動(dòng)支付工作試點(diǎn)，建立互聯(lián)網(wǎng)對(duì)參保人身份核實(shí)和驗(yàn)證中心，以電子社?？▽?shí)現(xiàn)網(wǎng)上支付為基礎(chǔ)再造流程，打通脫卡支付的障礙，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)診間結(jié)算、移動(dòng)支付。二是建立網(wǎng)上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)并建立管理機(jī)制。三是建立了醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)+平臺(tái)與外界對(duì)接的通道，如第三方配送平臺(tái)，第三方配送平臺(tái)需要滿足有比較成熟的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、較好的藥品配置和管理能力、物流服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)能夠接受醫(yī)保的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)全方位、全過(guò)程監(jiān)管配藥和用藥行為等條件。四是優(yōu)化患者就診模式，從過(guò)去的無(wú)序就診向簽約醫(yī)生為龍頭的診療模式轉(zhuǎn)變。五是借助這一流程推動(dòng)患者健康管理模式的實(shí)現(xiàn)。

以杭州為例，浙江省慢性病長(zhǎng)處方政策出臺(tái)后，杭州市推出了16個(gè)慢性病，并根據(jù)疾病可診斷性和穩(wěn)定性分三級(jí)病種分別管理、分別確定診療機(jī)構(gòu)條件；同時(shí)，設(shè)計(jì)了完整流程，細(xì)化和優(yōu)化連續(xù)處方流程。用藥范圍上，各區(qū)藥事質(zhì)控小組（由醫(yī)院、醫(yī)保和社區(qū)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成）結(jié)合當(dāng)?shù)赜盟幮枨?，單建一個(gè)慢性病連續(xù)處方指導(dǎo)性藥品目錄，并適時(shí)調(diào)整。各個(gè)社區(qū)根據(jù)實(shí)際合理配備。杭州慢病長(zhǎng)處方主要路徑是醫(yī)生開(kāi)具處方、執(zhí)業(yè)醫(yī)師登錄平臺(tái)審方、業(yè)務(wù)系統(tǒng)在線開(kāi)單，信息推送到第三方物流平臺(tái)由其安排兩人以上復(fù)核處方后向患者推送配藥信息，然后配送藥品到家庭，患者收藥簽收，并將簽收相關(guān)依據(jù)進(jìn)行拍照，上傳到杭州市處方管理平臺(tái)。從杭州市下城區(qū)慢性病處方過(guò)去10個(gè)月的配送情況看，慢性病連續(xù)處方配送量逐月提升，已達(dá)到整個(gè)處方量的11.2%左右。

青島

主要依托民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革探索

青島在2000年建立職工醫(yī)保時(shí)，就同步建立了門(mén)診大病制度，目前涵蓋拓展56個(gè)病種，主要是需長(zhǎng)期門(mén)診治療、費(fèi)用較高（完全通過(guò)個(gè)人或個(gè)人賬戶支付難以承受）、同時(shí)醫(yī)保能夠有效管理且基金可承受的病種，主要分為重大疾?。ㄆ鞴僖浦?、尿毒癥、惡性腫瘤等）、慢性?。ǜ哐獕骸?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.coldnoir.com/tnbpd/" target="_blank">糖尿病等）、罕見(jiàn)?。ū奖虬Y等，主要與特藥特材相關(guān)）和費(fèi)用比較高的病種四類。部分病種采取限額管理，但多數(shù)病種不設(shè)限額。門(mén)診大病需要選擇一家門(mén)診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

門(mén)診統(tǒng)籌最早2007年在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中建立，職工醫(yī)保則自2009年開(kāi)始嘗試，其定位就是保小病，并希望促進(jìn)健康，因此還涵蓋了12個(gè)查體項(xiàng)目，單獨(dú)建立了一個(gè)二級(jí)“目錄”。目前，采取自愿簽約、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的方式。

青島門(mén)診慢性病政策相較其他地方最大的特點(diǎn)就是平等對(duì)待民營(yíng)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許私立和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)，支持基層、依托基層提供服務(wù)并進(jìn)行醫(yī)保管理。同時(shí)，青島醫(yī)保給予患者基層門(mén)診統(tǒng)籌待遇、降低起付線、提高報(bào)銷比例等優(yōu)惠政策。目前，青島社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的89%為民營(yíng)機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)有效承載了門(mén)診大病、門(mén)診統(tǒng)籌和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)。

效果上，第一，民營(yíng)為基礎(chǔ)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速發(fā)展，服務(wù)能力也不斷提升，基層就醫(yī)群體快速擴(kuò)大，2017年基層就診人次達(dá)到了2600萬(wàn)，占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診人次的47%；同時(shí)，民營(yíng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有四千余名醫(yī)生和五千余名護(hù)士，其中很多是三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院退休的醫(yī)務(wù)人員，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平。第二，慢性病基層就醫(yī)比重不斷提高，目前高血壓和糖尿病兩個(gè)病種60%以上患者選擇了定點(diǎn)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

深圳

醫(yī)保協(xié)作下醫(yī)聯(lián)體資源下沉戰(zhàn)略的案例

深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)改革源自羅湖區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院密布、區(qū)屬醫(yī)院（當(dāng)時(shí)最好的就是二級(jí)醫(yī)院）發(fā)展難，而啟動(dòng)的整合和共享區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的改革。羅湖醫(yī)院集團(tuán)整合了羅湖區(qū)政府所屬所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是一個(gè)唯一法人代表、一體化、緊密型的醫(yī)院集團(tuán)，集團(tuán)內(nèi)人財(cái)物高度統(tǒng)一；并建立財(cái)務(wù)、影像等多個(gè)中心，統(tǒng)籌資源、防止重復(fù)投入。同時(shí)，真正落實(shí)法人化改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，通過(guò)成立由區(qū)長(zhǎng)擔(dān)任理事長(zhǎng)的理事會(huì)方式，解決了過(guò)去多個(gè)行政部門(mén)管理流程長(zhǎng)、反應(yīng)慢等問(wèn)題，提高了整個(gè)醫(yī)院的工作效率。同時(shí)，區(qū)政府建有監(jiān)事會(huì)，由人大、政協(xié)和審計(jì)部門(mén)承擔(dān)。整個(gè)管理架構(gòu)去行政化，人員去編制化。

醫(yī)保的支付政策在支付渠道不變、方式不變、患者就醫(yī)習(xí)慣不干預(yù)的情況下，引入了總額目標(biāo)管理、結(jié)余留用的新模式。簡(jiǎn)言之，就是羅湖醫(yī)院集團(tuán)所屬社康中心所有簽約患者今年住院總費(fèi)用與去年相應(yīng)患者總住院費(fèi)用的一定比例增長(zhǎng)（預(yù)算的增加比例）后的金額相比較，如果出現(xiàn)了節(jié)省，則獎(jiǎng)勵(lì)給羅湖醫(yī)療集團(tuán)。在這一結(jié)余留用方式的引導(dǎo)下，倒逼羅湖醫(yī)院集團(tuán)注重預(yù)防保健，盡可能使簽約參保人少患??；由于不能限制患者就醫(yī)，只能通過(guò)提高服務(wù)內(nèi)涵，吸引患者在集團(tuán)內(nèi)就醫(yī)。同時(shí)，為鼓勵(lì)基層就醫(yī)，深圳市醫(yī)保規(guī)定，社康看病費(fèi)用是三級(jí)醫(yī)院八折，藥品零加成基礎(chǔ)上再打七折。

同時(shí)，提高對(duì)家庭病床的報(bào)銷待遇。這些壓力表現(xiàn)為羅湖醫(yī)院集團(tuán)不斷做實(shí)做強(qiáng)社康中心。一是改善社康中心硬件設(shè)施，改善就醫(yī)環(huán)境；二是改善基層軟件，高薪引入全科醫(yī)生，集團(tuán)的專科專家也可以在社區(qū)建立工作室并在社區(qū)診療，區(qū)疾控中心慢病專家也下沉到社區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)，區(qū)政府計(jì)生專干轉(zhuǎn)變?yōu)榻】稻W(wǎng)格員，進(jìn)行健康教育、信息錄入。三是提高診療能力、改善就醫(yī)體驗(yàn)。通過(guò)“基層檢查、醫(yī)院診斷”，通過(guò)三級(jí)醫(yī)院診斷的方式，提高社區(qū)影像和檢驗(yàn)診斷水平；資源優(yōu)先配置給家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，如專家號(hào)源，轉(zhuǎn)診到集團(tuán)醫(yī)院實(shí)行“四優(yōu)先”服務(wù)；實(shí)現(xiàn)藥品調(diào)劑的網(wǎng)上審方、自動(dòng)發(fā)藥，通過(guò)社區(qū)臨床藥師和網(wǎng)絡(luò)藥師，破解社康中心缺少專業(yè)藥師難題；社康藥品目錄與醫(yī)院藥品目錄一致。四是建設(shè)以居民健康為核心的信息支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)居民健康檔案可積累、可查看。五是以健康需求為導(dǎo)向，坐實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，緩解簽而不約的情況；同時(shí)，建立家庭病床，到家中提供服務(wù)；積極鼓勵(lì)簽約，針對(duì)不同人群開(kāi)發(fā)不同的簽約服務(wù)包。

同時(shí)，集團(tuán)的醫(yī)療服務(wù)也開(kāi)始關(guān)注簽約患者整個(gè)生命周期的服務(wù)。如提供婚前和孕前免費(fèi)體檢；與學(xué)校聯(lián)動(dòng)，附近家庭醫(yī)生協(xié)助學(xué)校、幼兒園進(jìn)行晨檢，提供健康宣教；關(guān)注健康教育，推廣中醫(yī)保健操；為簽約老年人免費(fèi)注射流感疫苗和肺炎疫苗，并每年安排一次免費(fèi)體檢；給轄區(qū)內(nèi)老年人免費(fèi)安裝防跌倒扶手；關(guān)注慢性病患者進(jìn)行重點(diǎn)管理，提供慢性病長(zhǎng)處方和專門(mén)的服務(wù)包；關(guān)注疾病預(yù)防和早癌篩查。

效果非常明顯。第一，分級(jí)診療水到渠成。一是社康中心診療量不斷增加。二是上下轉(zhuǎn)診很通暢，需要時(shí)上轉(zhuǎn)，出院則必須下轉(zhuǎn)到社康團(tuán)隊(duì)。第二，預(yù)防保健初顯成效。如得益于幼兒園洗手項(xiàng)目和晨檢項(xiàng)目，深圳市今年1-6月份手足口病上升了46%，唯獨(dú)羅湖區(qū)下降21.93%。第三，百姓獲得感明顯增強(qiáng)，羅湖區(qū)醫(yī)院次均費(fèi)用低于平均水平。第四，慢病管理和預(yù)防保健初顯成效。得益于前期流感和肺炎疫苗的注射，羅湖區(qū)人群肺部感染住院率較去年下降很多。腦出血、腦梗死住院例數(shù)增速減緩，從2016年的16%下降到不足3%。第五，百姓滿意度提升。第三方評(píng)估老百姓滿意度一直排在全市第一。

因此，有專家特別強(qiáng)調(diào)羅湖醫(yī)院實(shí)際定位為全科醫(yī)學(xué)樞紐醫(yī)院的角色，通過(guò)將資源下沉到社區(qū)的方式，提高參保人對(duì)于羅湖醫(yī)院集團(tuán)的粘性，這是一種有別于高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的做大做強(qiáng)專科服務(wù)的發(fā)展思路，近乎一種搶占流量入口的互聯(lián)網(wǎng)思維。有專家認(rèn)為羅湖醫(yī)院是通過(guò)醫(yī)?？傤~預(yù)算、目標(biāo)管理的方式，將政府層面的少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病的目標(biāo)，內(nèi)化為醫(yī)院集團(tuán)的目標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院向基層引導(dǎo)就醫(yī)、強(qiáng)化基層能力。有專家提出，羅湖模式最大的問(wèn)題是預(yù)防保健方式的效果顯現(xiàn)慢，費(fèi)用節(jié)省的情況還沒(méi)有出現(xiàn)。這是其他醫(yī)院不愿意復(fù)制羅湖模式的重要原因，醫(yī)保應(yīng)該在相應(yīng)政策調(diào)整中考慮這一問(wèn)題。