日前，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科醫(yī)師分會(huì)第十四屆年會(huì)在同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院召開(kāi)，本次年會(huì)邀請(qǐng)了海內(nèi)外著名專家學(xué)者，就心血管外科各個(gè)領(lǐng)域的最新動(dòng)態(tài)進(jìn)行專題演講和討論。大會(huì)主席、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科醫(yī)師分會(huì)代理會(huì)長(zhǎng)、東方醫(yī)院院長(zhǎng)劉中民表示，瓣膜病治療是目前心血管領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一，從心臟換瓣向瓣環(huán)再造（修復(fù)），從傳統(tǒng)的開(kāi)胸向小切口方向的術(shù)式轉(zhuǎn)變，這一領(lǐng)域的發(fā)展令人關(guān)注，也是此次大會(huì)的重點(diǎn)，有些進(jìn)展值得關(guān)注。

內(nèi)外科融合完成診療是趨勢(shì)

瓣膜病是心臟的常見(jiàn)疾病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國(guó)心臟瓣膜病的發(fā)病率為2.5％~3.2％。其中超過(guò)75歲的老年人瓣膜性心臟病發(fā)病率高達(dá)13.3%。常見(jiàn)的瓣膜病包括主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄等。其中尤以風(fēng)濕性瓣膜病最常見(jiàn)?；颊叱３?huì)感覺(jué)乏力、胸悶氣短、胸口痛甚至?xí)炟?。形成原因有風(fēng)濕性心臟病、先天畸形、退行病變等。

瓣膜病的外科治療已經(jīng)延續(xù)了幾十年，一般采用瓣膜置換手術(shù)的方式來(lái)治療。由于是開(kāi)胸手術(shù)，醫(yī)生可以打開(kāi)心臟，直視心臟瓣膜進(jìn)行手術(shù)，目前仍是治療瓣膜疾病的一線方案。但是，這一經(jīng)典術(shù)式在2002年受到了新術(shù)式TAVI手術(shù)的挑戰(zhàn)。TAVI全稱“經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換技術(shù)”，這種技術(shù)是在大腿上劃一道幾厘米的小口，通過(guò)導(dǎo)管等器械，從大腿內(nèi)部的股動(dòng)脈進(jìn)入心臟完成瓣膜的置換。

相比傳統(tǒng)的外科換瓣，TAVI微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、采用局麻、恢復(fù)更快，目前這種TAVI手術(shù)已在全球完成超過(guò)35萬(wàn)例，并逐漸成為主動(dòng)脈瓣主流的治療方式之一。有研究顯示，對(duì)于老齡高危的瓣膜病人，TAVI的手術(shù)死亡率顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)方式。

TAVI在國(guó)外大多由內(nèi)科醫(yī)生主導(dǎo)，而在國(guó)內(nèi)作為新事物，對(duì)于心臟外科醫(yī)生來(lái)講既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。本次年會(huì)探討了二尖瓣修復(fù)、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄瓣膜置換、重度主動(dòng)脈病變的TAVI治療等瓣膜病的外科治療新趨勢(shì)。

血管外科專家們意識(shí)到，從外科醫(yī)生單干到與內(nèi)科醫(yī)生密切合作成功組建心臟團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)表明，在技術(shù)融合、工作效率、患者受益等方面，內(nèi)外科融合的團(tuán)隊(duì)合作均遠(yuǎn)優(yōu)于單學(xué)科運(yùn)作。中國(guó)外科醫(yī)生要在未來(lái)的瓣膜病治療領(lǐng)域中占有一席之地，就必須在思維方式、工作模式中有所改變，取長(zhǎng)補(bǔ)短，主動(dòng)出擊，積極開(kāi)展與心內(nèi)科、影像學(xué)醫(yī)生的合作，為病人提供更好、更優(yōu)質(zhì)的治療。

雜交手術(shù)應(yīng)用進(jìn)一步擴(kuò)展

大會(huì)前一天，在東方醫(yī)院新大樓近300平方米的“航母型”復(fù)合手術(shù)室里剛剛完成了第一例復(fù)雜心臟搭橋手術(shù)。心外科醫(yī)生通過(guò)介入技術(shù)融合外科技術(shù)治療復(fù)雜的心臟疾病，患者無(wú)須在介入導(dǎo)管室和外科手術(shù)室之間多次轉(zhuǎn)移，不但避免了轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能帶來(lái)的缺氧和生命體征不穩(wěn)定等風(fēng)險(xiǎn)，而且可以縮短甚至避免體外循環(huán)，從而提高整體治療效果。

近年來(lái)在心血管外科中熱門(mén)的微創(chuàng)和雜交手術(shù)，也是出于這樣的理念。傳統(tǒng)心臟大血管外科的大手術(shù)大切口以及體外循環(huán)，給患者帶來(lái)顯著創(chuàng)傷。隨著新型醫(yī)療器械的開(kāi)發(fā)、新型治療技術(shù)的推廣，微創(chuàng)化成為必然趨勢(shì)。

以減少手術(shù)創(chuàng)傷為核心思想的微創(chuàng)心臟外科（MICS）最早體現(xiàn)在減小切口和避免體外循環(huán)方面。在滿足心內(nèi)操作的同時(shí)，盡可能地縮小手術(shù)切口長(zhǎng)度、壓縮體外循環(huán)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。MICS有助減輕術(shù)后全身炎癥反應(yīng)，明顯降低伴隨輸血、胸廓穩(wěn)定性破壞、繼發(fā)縱隔感染等帶來(lái)的多種并發(fā)癥發(fā)生率。

在MICS的新階段，器械輔助成為重要手術(shù)方法，例如在胸腔鏡輔助下，通過(guò)約4厘米胸壁微切口完成心內(nèi)操作；在Zeus系統(tǒng)、daVinci系統(tǒng)等機(jī)器人輔助下，通過(guò)僅為1厘米的孔穴切口，開(kāi)展房間隔缺損、二尖瓣成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等，進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷。

為更好地治療復(fù)雜疾病，近年來(lái)心臟大血管外科整合外科技術(shù)和內(nèi)科介入手段優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展多種雜交手術(shù)，取得了良好效果。在先心病領(lǐng)域、成人心臟病領(lǐng)域、主動(dòng)脈夾層治療領(lǐng)域，涌現(xiàn)出諸多雜交手術(shù)典型代表。近幾年涌現(xiàn)的經(jīng)導(dǎo)管經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVR），將組裝好的主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動(dòng)脈瓣部位，聯(lián)合外科經(jīng)心尖小切口引導(dǎo)定位，完成人工主動(dòng)脈瓣替換，已有大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)其安全性和有效性，適合主動(dòng)脈瓣狹窄合并或不合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的高危人群。

雜交技術(shù)的推廣運(yùn)用，模糊了外科和內(nèi)科之間的專業(yè)界線，為心血管疾病提供了更加微創(chuàng)、高效的治療效果，有望成為未來(lái)心臟大血管外科的主流選擇。

干細(xì)胞或能改善心衰治療

干細(xì)胞不同于傳統(tǒng)化學(xué)藥物，它具有再生、替代、修復(fù)、分化能力，有望顛覆傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。2018年5月2日，習(xí)近平總書(shū)記在北京大學(xué)考察新一代干細(xì)胞技術(shù)時(shí)指出，干細(xì)胞研究是重大科技創(chuàng)新成果，是國(guó)之重器、國(guó)之利器，希望加快干細(xì)胞研究轉(zhuǎn)化應(yīng)用的步伐,盡快將研究成果應(yīng)用于重大疾病治療當(dāng)中，為健康中國(guó)戰(zhàn)略做出貢獻(xiàn)。

東方醫(yī)院劉中民團(tuán)隊(duì)依托張江國(guó)家自主創(chuàng)新示范區(qū)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)基地與國(guó)家干細(xì)胞臨床研究備案機(jī)構(gòu)開(kāi)展干細(xì)胞研究與臨床轉(zhuǎn)化，在干細(xì)胞治療心衰的轉(zhuǎn)化研究方面取得了多面科研進(jìn)展。

干細(xì)胞治療心衰方案全稱是人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療心衰方案，是在CABG手術(shù)遠(yuǎn)端血管吻合完成后，進(jìn)行人臍帶MSCs細(xì)胞移植，以此治療缺血性心臟病。初步的臨床研究顯示，無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)移植細(xì)胞相關(guān)不良反應(yīng)，安全性良好，術(shù)后患者EF值、BNP、心功能、6分鐘步行距離及生活質(zhì)量得到了改善。

此外，還有國(guó)際同行在嘗試結(jié)合基因治療、干細(xì)胞治療的一些成果來(lái)改善心肌供血，幫助恢復(fù)頓抑或衰退心肌細(xì)胞功能?，F(xiàn)已有一些將該方法用于擴(kuò)張性心肌病、先心病的臨床試驗(yàn)報(bào)道。

隨著科學(xué)研究的發(fā)展和醫(yī)療相關(guān)理念的進(jìn)步，傳統(tǒng)以經(jīng)驗(yàn)為基石的臨床醫(yī)學(xué)已被循證醫(yī)學(xué)理念所替代。未來(lái)評(píng)價(jià)外科治療是否有效的金標(biāo)準(zhǔn)，在于有無(wú)基于循證思維的大規(guī)模臨床研究。而未來(lái)的心臟大血管外科醫(yī)師也絕不是單純的“開(kāi)刀匠”，必須打開(kāi)全新內(nèi)外科視野，成為臨床-科研并重、外科-介入共存的復(fù)合型人才。