急性中毒是兒科常見急癥之一。世界衛(wèi)生組織的報道顯示，意外中毒在全球每年導(dǎo)致超過45000例0～19歲兒童死亡，居兒童意外傷害死亡原因的第5位[1]。國內(nèi)一項(xiàng)單中心前瞻性研究顯示，中毒占兒科急診患者總數(shù)的0.4%，占急診搶救患兒的3.3%，15.9%需要重癥監(jiān)護(hù)病房治療，病死率為1.1%[2]。說明急性中毒是兒科常見急癥，也是導(dǎo)致死亡或致殘的主要原因之一。急性中毒常常病情危急，因此醫(yī)護(hù)人員必須掌握急性中毒快速識別和救治的知識、技術(shù)和流程，對中毒患兒能夠進(jìn)行及時識別，有效救治。

在評估之前，所有的中毒或可疑中毒的患兒都應(yīng)視為可能危及生命的重癥。欲實(shí)現(xiàn)有效救治，必須做到快速識別和及時治療。依據(jù)病情不同，這兩個方面往往先后或同時進(jìn)行。對于生命體征穩(wěn)定者，往往先通過病史、體格檢查和相應(yīng)的輔助檢查明確診斷，而后開始一般和特異性治療。但對于危重患者，則必須優(yōu)先穩(wěn)定患者生命體征，并同時或稍后盡快明確診斷，開始針對性治療[3,4,5]。

本文僅就急性中毒快速識別和緊急治療的一般原則和方法進(jìn)行討論，不涉及某種特定毒物中毒的具體診斷和治療細(xì)節(jié)。

1兒童急性中毒的快速識別

包括獲取詳細(xì)中毒病史，以識別中毒綜合征(toxidrome)為重點(diǎn)的體格檢查，以及完成可對診斷提供有用信息的特定診斷性檢查[6,7]。

1.1病史

青少年中毒往往是出于自殺行為，多數(shù)患者在到達(dá)醫(yī)院時意識尚清醒，能夠相對容易地獲得有關(guān)中毒的病史。對意識不清或出于抗拒救治心理不肯說出中毒病史者，應(yīng)仔細(xì)詢問送患者就醫(yī)的家人、朋友、親戚等，以獲得有關(guān)中毒的病史。如果發(fā)現(xiàn)患者留有類似"遺言"的紙條或其他信息，則高度提示患者為中毒。詳細(xì)詢問患者最近的精神狀態(tài)、有無受到精神或疾病等的巨大打擊、是否有生活學(xué)習(xí)受挫等也有助于判斷中毒的可能性。

對于低年齡兒童，則往往難以從患兒自己或其兄弟姐妹、父母獲得詳細(xì)的病史。此時應(yīng)仔細(xì)詢問患兒接觸的環(huán)境中有無患兒可能接觸到的毒物，比如家人服用的藥品、有毒的日用品(如清潔劑等)，是否發(fā)現(xiàn)上述物品數(shù)量減少或丟失等，這些細(xì)節(jié)往往能提供中毒的信息。

在詢問中毒的病史時，應(yīng)盡量問清楚下列關(guān)鍵細(xì)節(jié)：攝入毒物的名稱、攝入時間、攝入途徑、攝入量及可能同時攝入的其他毒物。這對判斷中毒的嚴(yán)重程度、預(yù)測病情及制訂治療計(jì)劃非常重要。

有兩種特殊中毒原因需特別注意：故意投毒和醫(yī)源性藥物過量。故意投毒常是兒童受虐待的表現(xiàn)形式之一，盡管并不常見，但需高度注意。有國外研究顯示，急診和住院的兒童中毒中，13%由故意投毒造成[8]。我國近年來兒童受虐待也越來越常見，在詢問病史和體格檢查過程中要特別注意有無兒童受虐待的線索。醫(yī)源性藥物過量常由醫(yī)生計(jì)算藥量錯誤或護(hù)士配藥過程發(fā)生錯誤導(dǎo)致，因此對懷疑中毒的患兒應(yīng)詳細(xì)詢問其用藥史和具體的用藥劑量。

詢問中毒史有時極端困難，特別是在無目擊者的情況下更難獲得中毒的準(zhǔn)確病史。因此，凡遇集體先后或同時發(fā)病且癥狀相似、突然發(fā)病且癥狀體征不能用一種疾病解釋、意識障礙或多器官受損、按初步診斷治療后效果不佳或無效等情況，均應(yīng)考慮中毒的可能性。

1.2體格檢查

對中毒或可疑中毒的患兒，體格檢查應(yīng)分兩步進(jìn)行。首先要快速評估氣道、呼吸、循環(huán)狀況。若存在危及生命的緊急情況，應(yīng)立即予穩(wěn)定氣道、呼吸和循環(huán)，隨后或同時進(jìn)行詳細(xì)體格檢查。對生命體征穩(wěn)定的患兒，則可直接開始體格檢查。詳細(xì)體格檢查的主要目的是發(fā)現(xiàn)對診斷有提示意義的中毒綜合征，同時要注意其他可能提示中毒的線索。某些體征高度提示中毒可能，如異常氣味、口唇及口腔黏膜的燒傷等。衣服或衣服口袋中的殘留物等往往也能提示中毒的線索。

檢查的重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)提示某種中毒的特殊中毒綜合征。中毒綜合征是某種或某類毒物中毒引起的一系列癥狀和體征的總稱。典型的中毒綜合征常常能提示中毒的診斷和毒物的種類。特別是在沒有明確毒物接觸史的情況下，對中毒的及時診斷、及早判斷毒物種類至關(guān)重要[9,10]。由于篇幅所限，此處僅列出部分常見中毒綜合征，見表1。其他中毒綜合征可參考其他中毒文獻(xiàn)。有些毒物的中毒表現(xiàn)與某些疾病非常相似，遇有類似情況時必須懷疑中毒的可能。部分與常見疾病表現(xiàn)相似的中毒見表2。

與常見疾病表現(xiàn)類似的中毒

盡管病史和體格檢查對急性中毒的識別非常重要，但病史往往并不可靠[11]，體格檢查所見也常常缺乏特異性，因此對可疑中毒患者進(jìn)行診斷性檢查是必要的。即使對毒物攝入史明確的中毒兒童，有時也需定量測定血或體液的濃度，以判斷中毒的嚴(yán)重程度。對毒物不明者，則應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查提示的線索，選擇適當(dāng)?shù)脑\斷性檢查以盡快確診[12]。

實(shí)驗(yàn)室檢查在急性中毒的救治中起著非常重要的作用。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查如血生化、血?dú)夥治龅炔粌H可指導(dǎo)緊急支持治療，也?？商峁┒疚锓N類的線索，甚至明確診斷，比如陰離子間隙增高可能提示乙醇等小分子物質(zhì)中毒的可能性，心電圖出現(xiàn)QT間期改變常提示抗心律失常藥物中毒，血?dú)夥治鰰r發(fā)現(xiàn)碳氧血紅蛋白明顯增高可以確診一氧化碳中毒。

針對毒物的特異性分析包括毒物定量分析和毒物篩查。前者適用于已確定或大致確定了毒物的種類，后者則適用于經(jīng)過初步分析仍不能明確毒物種類的情況。僅有少數(shù)毒物可通過簡單的快速檢查確定，如使用堿和硫代硫酸鈉試管法測定尿百草枯、測定血中碳氧血紅蛋白濃度診斷一氧化碳中毒等。部分藥物中毒可通過測定血藥濃度確定診斷及估計(jì)攝入量。多數(shù)毒物不明確的急性中毒需要進(jìn)行毒物篩查方能明確診斷。對懷疑中毒的患者，應(yīng)盡快收集中毒現(xiàn)場、可疑毒物的容器和被污染衣物上的殘留物、患兒的嘔吐物、血液、尿等進(jìn)行毒物篩查和鑒定，能比較快速地確定毒物的種類[13]。

2兒童急性中毒的緊急救治

包括適當(dāng)支持治療，在有適應(yīng)證的情況下清除毒物污染，促進(jìn)已吸收的毒物排泄，使用解毒劑。盡管某些毒物的救治有其特殊性，但急性中毒緊急救治的流程基本相同[6,7,8,14]。

2.1支持治療

多數(shù)毒物沒有特效解毒劑，或雖有解毒劑，但起效較慢，不能盡快緩解危急的中毒癥狀，因此支持治療是中毒急救的基礎(chǔ)。與一般危重患者急救相似，對病情危重的中毒患者，緊急治療包括重建和穩(wěn)定氣道、呼吸和循環(huán)。如果氣道不能維持，或出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭，需氣管插管。有休克者應(yīng)予液體復(fù)蘇并使用血管活性藥物予以糾正。一旦開始初始的穩(wěn)定治療，危及生命的呼吸、氣道和循環(huán)情況得以改善，應(yīng)立刻開始進(jìn)行全面評估，并根據(jù)情況開始清除毒物污染、促進(jìn)排泄和特效解毒劑治療。

2.2清除毒物污染

理論上清除毒物污染可防止毒物進(jìn)一步吸收，是中毒緊急救治的重要部分，但在實(shí)際應(yīng)用中，多種常用清除毒物的治療措施效果并不如人意，應(yīng)根據(jù)情況酌情選擇。

2.2.1一般方法

應(yīng)及時脫離有毒的環(huán)境，脫去被污染的衣物，對于眼部或皮膚暴露的患者，可用大量清水沖洗。但需注意有些毒物，如金屬鉀、鎂、鈉等不可用清水沖洗，而應(yīng)以凡士林或礦物油覆蓋。

2.2.2催吐

曾是清除污染的常用方法，但沒有證據(jù)表明催吐能有效清除毒物，且存在誤吸風(fēng)險，美國兒科學(xué)會在2003年否定了其在清除污染中的作用，作為催吐劑的吐根糖漿也不再使用[15]，2013年美國臨床毒理學(xué)會、歐洲中毒中心和臨床毒理學(xué)家協(xié)會再次強(qiáng)調(diào)了上述觀點(diǎn)[16]。

2.2.3洗胃

盡管洗胃仍然是目前臨床常用的清除污染方法，但缺乏支持其有效性的證據(jù)，并且存在誤吸、食管損傷的風(fēng)險。因此美國臨床毒理學(xué)會、歐洲中毒中心和臨床毒理學(xué)家協(xié)會2013年對洗胃的立場文件更新[17]中指出：對中毒患者不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行洗胃，并且建議僅在攝入活性炭不能吸附、沒有特效解毒劑的潛在致命性毒物后1h內(nèi)洗胃。

2.2.4活性炭吸附

活性炭吸附曾經(jīng)是清除胃腸道毒物的主要方法，但同樣缺乏其有效性的相關(guān)證據(jù)，且存在誤吸等風(fēng)險，因此不再推薦常規(guī)使用。是否使用活性炭應(yīng)在評估其風(fēng)險和收益后決定，包括攝入的毒物種類、攝入的時間和已經(jīng)采取的治療措施、是否有特效解毒劑或其他清除污染的替代方法等[18]。目前認(rèn)為，具備下列情況是使用活性炭吸附的指征：攝入大量的致命性毒物、攝入時間在1h以內(nèi)、活性炭可吸附該毒物、患者能夠配合?；钚蕴靠梢晕胶筒豢晌降某Ｒ姸疚镆姳?。使用時，活性炭的劑量一般為兒童每次0.5～1.0g/kg或10～25g，成人為25～100g，但應(yīng)根據(jù)攝入毒物的劑量調(diào)整，有學(xué)者建議活性炭與毒物的劑量之比以重量比10∶1為宜[19]。

2.2.5促進(jìn)腸道毒物排出

常用各種導(dǎo)瀉劑誘導(dǎo)患兒發(fā)生腹瀉，促進(jìn)毒物排出。全腸清洗僅適用于少數(shù)特定毒物如藥物的緩釋劑型、金屬等攝入中毒。方法是使用不能被腸道吸收的聚乙二醇平衡溶液，成人需以2L/h的流量經(jīng)胃管灌入，兒童尚無明確劑量。腸梗阻為禁忌證。腸道低灌注者實(shí)施全腸清洗可能使病情加重。

2.3促進(jìn)已吸收毒物的排泄

多數(shù)中毒經(jīng)過支持治療、清除毒物污染等措施即可獲得良好預(yù)后。但對某些特定的毒物，則需采取措施促進(jìn)已吸收的毒物盡快排泄。

2.3.1利尿

僅適用于經(jīng)尿排泄的水溶性毒物。常用方法包括大量輸液和使用利尿劑。目前已有的研究未能顯示利尿?qū)Ω纳祁A(yù)后的益處，且存在導(dǎo)致肺水腫、電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險，因此不推薦常規(guī)使用。

2.3.2堿化尿液

堿化尿液可加快某些特定毒物的排泄，其效果取決于毒物經(jīng)腎排泄的比例。適用于經(jīng)腎排泄、主要分布在細(xì)胞外液的弱酸性毒物中毒，如水楊酸鹽、苯巴比妥等。方法是通過給予堿性液，維持尿pH值在7.5～8.5，但需注意發(fā)生高鈉血癥、低鉀血癥、液量過多等并發(fā)癥。

2.3.3促進(jìn)毒物經(jīng)消化道排泄

反復(fù)多次給予活性炭，可通過打斷毒物吸收的肝腸循環(huán)，促進(jìn)毒物由濃度較高的腸黏膜向低濃度的腸腔被動彌散，增加毒物排泄。適用于分布容積低、半衰期長、固有清除率低的毒物。目前推薦用于前述能被活性炭吸附的毒物及茶堿、巴比妥、卡馬西平、氨苯砜和奎寧[20]。常用量活性炭每次1.0g/kg，每4小時1次；或0.5g/kg，每2小時1次；或首次負(fù)荷量按活性炭和毒物重量比10∶1給予，隨后每4～6小時1次，每次劑量為負(fù)荷量的50%，持續(xù)24h。禁忌證包括意識障礙、頻繁嘔吐及腸梗阻。

離子交換樹脂也能吸附毒物，可用于促進(jìn)毒物清除。目前證據(jù)顯示聚苯乙烯磺酸鈉樹脂可促進(jìn)鋰的排泄，縮短鋰的半衰期。

2.3.4毒物體外清除技術(shù)

毒物體外清除指通過血液凈化方法提高毒物清除效果的技術(shù)，常用方法包括血液透析、血液灌流、血液濾過及持續(xù)透析濾過、血漿置換等。體外清除的效果取決于毒物的理化性質(zhì)、毒理學(xué)特性(如分子質(zhì)量、蛋白結(jié)合率、分布容積、內(nèi)源性清除速率等)及血液凈化的方法是否恰當(dāng)。許多毒物不能通過體外清除技術(shù)排出，只有當(dāng)毒物主要分布于血漿，體外清除速率高于內(nèi)源性清除速率時才能取得較好的毒物清除效果。是否需進(jìn)行毒物體外清除取決于患兒的狀態(tài)、預(yù)期的效益和毒物的特性[21,22,23]。

使用毒物體外清除技術(shù)的絕對適應(yīng)證是同時具備下列條件：攝入大量致死性毒物、沒有特效解毒劑或其他替代方法、有可以有效清除該毒物的體外清除方法。其他患者是否需要進(jìn)行毒物體外清除，需在綜合分析毒物的分子質(zhì)量、蛋白結(jié)合率、分布容積、內(nèi)源性清除率等毒理學(xué)特性、攝入毒物劑量及患者病情后判定，并根據(jù)毒物的毒理學(xué)特性選擇毒物體外清除方法[24,25]，。

2.4使用特效解毒劑

盡管一般都強(qiáng)調(diào)對中毒患者應(yīng)盡早使用特效解毒劑，但目前已有的解毒劑中，僅有少數(shù)作為常規(guī)應(yīng)用。對大多數(shù)解毒劑來說，目前缺乏支持其使用的高質(zhì)量隨機(jī)研究證據(jù)，決定何時使用也常常是基于對中毒機(jī)制的理解和使用解毒劑的預(yù)期目標(biāo)。有些藥物作為解毒劑使用時劑量遠(yuǎn)超常規(guī)用量，其可能的不良反應(yīng)值得重視。因此，深入理解解毒劑的作用機(jī)制及其潛在的益處和風(fēng)險十分重要。重要的是，多數(shù)中毒患兒僅通過支持治療即可痊愈，因此對輕度中毒使用解毒劑應(yīng)慎重；對重癥病例，則應(yīng)在評估其獲益大于風(fēng)險后使用。但不論如何，對于危及生命的嚴(yán)重中毒，只要有解毒劑，就應(yīng)盡早使用[26,27]。常用的解毒劑在中毒相關(guān)的書籍和文獻(xiàn)中有詳細(xì)的說明，此處不再敘述。

除了傳統(tǒng)的解毒劑外，近年也出現(xiàn)了一些新型解毒劑，脂肪乳劑是其中應(yīng)用較廣的藥物之一。作為解毒劑，脂肪乳劑最早應(yīng)用于局部麻醉藥中毒導(dǎo)致的致死性心律失常和心血管抑制，獲得了良好的效果。近年來，其應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大至鈣通道阻滯劑、β-受體阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁藥等多種脂溶性藥物中毒導(dǎo)致的心血管和神經(jīng)系統(tǒng)毒性的緊急救治。英國麻醉協(xié)會、美國毒理學(xué)會等多個學(xué)術(shù)組織將其納入了局部麻醉藥中毒救治指南。不同的報道使用的脂肪乳劑不一致，劑量也不統(tǒng)一。但多數(shù)選擇20%脂肪乳劑，最常用的劑量為首次負(fù)荷量1.5ml/kg，快速靜脈注射，隨后以0.25～0.50ml/(kg·min)持續(xù)靜脈輸入，持續(xù)至患者生命體征穩(wěn)定或30～60min[28,29]。

3小結(jié)

急性中毒是兒童常見急癥，各種急性中毒緊急救治的流程大致相似。對可疑中毒的患兒必須首先快速評估患兒是否有危及生命的緊急情況，在穩(wěn)定生命體征的同時或稍后，通過詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)的體格檢查及必要的輔助檢查盡快明確診斷，并根據(jù)病情及時給予清除毒物污染，促進(jìn)毒物排泄，適時使用特效解毒劑等綜合治療措施，方能最大限度地降低患兒的死亡風(fēng)險，挽救患兒生命。