導(dǎo)語

上了手術(shù)臺(tái)，中途發(fā)生狀況，告知患者家屬，家屬要求終止手術(shù)。但終止手術(shù)患者只有死路一條，繼續(xù)手術(shù)又存在風(fēng)險(xiǎn)。作為醫(yī)生，您會(huì)怎么辦？

68歲的王先生，因膽汁性腹膜炎、急性感染性休克，生命垂危，被家屬送到某市中心醫(yī)院。醫(yī)院立即組織了急診科（首診）、肝膽外科、普外科、手術(shù)麻醉科、ICU等多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，綜合判斷及時(shí)手術(shù)可能是挽救患者生命的唯一辦法。

但患者脈氧低、病情太重，且年長體弱，手術(shù)能否挽救回生命存在極大不確定性。如果不進(jìn)行手術(shù)，患者則必死無疑。醫(yī)生與患者的兩個(gè)兒子進(jìn)行了詳細(xì)溝通，患者的兒子與家人商議，最后決定選擇急診手術(shù)，并代替其父親簽署了知情同意書。

手術(shù)過程中，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科主任親自指導(dǎo)麻醉。但麻醉剛完成，患者還是出現(xiàn)了心跳驟停，手術(shù)室展開了生命大搶救。與此同時(shí)，另一主任醫(yī)師代表治療團(tuán)隊(duì)再次與患者的兒子進(jìn)行溝通，告知了患者在手術(shù)臺(tái)上的險(xiǎn)情和搶救情況，并表示“由于患者病情危重，救治結(jié)果較難預(yù)測(cè)，還望家屬作好一定的心理準(zhǔn)備”?；颊邇鹤勇牶?，立即表示：“請(qǐng)不要給我父親做手術(shù)了”。他認(rèn)為，父親病情危重，既然手術(shù)不一定能救回其生命，那就不如不做，免得在去世之前還要承受一次手術(shù)之苦和不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

談話的主任醫(yī)師認(rèn)為，手術(shù)之前已充分告知你們了，字都簽了，怎能不做？何況已經(jīng)開腹了，哪能說停止就停止？而且，不做就等于放棄生命。醫(yī)生由此拒絕放棄搶救，并勸說家屬。最終，家屬被迫同意繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)順利完成，患者術(shù)后返ICU觀察治療。但在48小時(shí)后，患者還是因多器官功能衰竭而死亡。

患者親屬提起訴訟，認(rèn)為醫(yī)師違背了患方意愿，強(qiáng)行手術(shù)，增加了患者的痛苦，并造成家屬不必要的損失。

法院認(rèn)為，患者死亡雖然與手術(shù)救治無因果關(guān)系，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情判斷、知情告知等存在一定缺陷，未尊重患方自主選擇權(quán)，未能全盤考慮，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

【本案分析】

從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度而言，該案例主要涉及急危重患者臨床救治過程中醫(yī)療抉擇、知情同意等問題。

在本案例中，醫(yī)生在告知方面沒有任何錯(cuò)誤，可以說是非常清楚，做到了完全知情。在手術(shù)前，醫(yī)生也與家屬達(dá)成一致，做到知情同意。但手術(shù)中途，遇到狀況，醫(yī)生再次向患者家屬告知情況時(shí)，患者做出與之前不一致的決定，決定放棄手術(shù)。但此次醫(yī)生顯然是沒有充分征求患者的有效同意就開始手術(shù)，即使醫(yī)生是為了病人的身體健康著想。

有效同意是指病人或家屬在完全知情后，自主、自愿、理性地作出的負(fù)責(zé)任的承諾。這種承諾需要滿足的條件是：病人或家屬具備自由選擇的權(quán)利、表達(dá)承諾的合法權(quán)利、作出正確判斷的充分的理解能力、作出理性選擇的必要的知識(shí)水平。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是：病人或家屬有權(quán)隨時(shí)收回、終止和要求改變其承諾。

如果醫(yī)生認(rèn)為，患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)才是最正確的選擇，可以報(bào)告醫(yī)院行政總值班，由管理部門來簽字決定，也可避免醫(yī)師承擔(dān)訴訟不利的責(zé)任。

一個(gè)好的醫(yī)療決策是如何形成的？

從患者就診入院到出院期間，醫(yī)患雙方便開始不斷溝通和協(xié)商，其根本目的就是讓患者得到更好的、更理想的治療效果。在該過程中，基于不確定性決策情境下所產(chǎn)生的種種認(rèn)知和情緒差異，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)通過充分討論，不斷協(xié)商與調(diào)適，化解分歧，構(gòu)建趨同認(rèn)知，共同參與決策，得出相互最能接受并適合患者的診療方案。

在醫(yī)療決策過程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)基于自身職業(yè)道德對(duì)病人委以生命重托的信任持有高度的責(zé)任意識(shí)，避免個(gè)人趨利心態(tài)，防止出現(xiàn)責(zé)任退避的防御治療行為。在做出醫(yī)療決策行為時(shí)，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病人的病情發(fā)展，基于自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和診療方案的預(yù)后治愈率，與病人進(jìn)行有效的雙向溝通，避免經(jīng)驗(yàn)認(rèn)知慣性和預(yù)后評(píng)估的過度自信，促使醫(yī)患雙方對(duì)臨床決策的認(rèn)知趨同，提高臨床診治的有效性。

作為患者，應(yīng)當(dāng)充分相信醫(yī)生，正確認(rèn)識(shí)自身疾病轉(zhuǎn)歸，主動(dòng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自主參與醫(yī)療決策意識(shí)，辯證性接納各種社會(huì)網(wǎng)絡(luò)化的醫(yī)療信息，正確認(rèn)識(shí)網(wǎng)絡(luò)輿論產(chǎn)生的社會(huì)心理導(dǎo)向，修正自身對(duì)醫(yī)療行業(yè)的固有認(rèn)知偏見，以正性心態(tài)判斷和評(píng)估醫(yī)生給出的醫(yī)療方案，與醫(yī)生進(jìn)行有效的信息反饋，共同構(gòu)建趨近的醫(yī)患認(rèn)知，促進(jìn)有效醫(yī)療決策。