導(dǎo)語

一例脊柱內(nèi)固定裝置障礙術(shù)護理個案討論。

基本信息：梁某，女性，60歲。

主訴：腰椎術(shù)后5年，腰痛伴雙下肢麻木疼痛1年

現(xiàn)病史：患者5年前曾行腰椎手術(shù)，癥狀明顯緩解后出院，1年前患者出現(xiàn)腰痛伴雙下肢疼痛麻木，從臀部沿大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背放射，以左側(cè)為重，行走困難，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行對癥一般治療，癥狀有所緩解，但反復(fù)，1余月前，患者訴上述癥狀明顯加重，行走不穩(wěn)，左下肢乏力明顯加重，無胸部束帶感。

?？茩z查：跛行步態(tài)。腰部可見一長約8cm縱行切口，已愈合，腰椎生理曲度變直，活動受限，已前屈及后伸為重，左側(cè)股四頭肌、髂腰肌肌力Ⅳ級-，脛骨前肌、腓腸肌、踇背伸肌肌力Ⅲ級（+），右側(cè)腓腸肌、踇背伸肌肌力Ⅳ級（+），雙下肢感覺減退，以雙側(cè)小腿外側(cè)、足背及足底為主，左側(cè)直腿抬高試驗60°（+），加強試驗（+），右側(cè)陰性，雙側(cè)“4”字試驗陽性，雙側(cè)股神經(jīng)試驗（-）,雙下肢腱反射減弱。

診斷：

1、脊柱內(nèi)固定裝置障礙(松動、切出)

2、脊髓壓迫癥

3、骨質(zhì)疏松癥

4、脊柱內(nèi)固定物植入感染(待排)

入院后完善相關(guān)檢查，2月1號血小板總數(shù)[PLT]32410^9/L↑,血小板分布寬度[PDW]8.2%↓,淋巴細(xì)胞百分率[LY%]18.7%↓,中性粒細(xì)胞百分率[NE%]73.3%↑，高敏C-反應(yīng)蛋白[HS-CRP]45.02mg/L↑，紅細(xì)胞沉降率[ESR]96mm/h↑。[2019-02-01]-DR胸部正位雙肺紋理增多，未見明確實質(zhì)性病變；右膈抬高；T10～L5椎體內(nèi)固定術(shù)后，胸10右側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定完全占據(jù)椎管。

2/2全身麻醉下行脊柱內(nèi)固定裝置去除術(shù)+皮膚皮下組織負(fù)壓封閉引流（VSD），術(shù)中出血200ml，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。停留尿管，通暢，停留VSD裝置，負(fù)壓吸引。

主要護理診斷及措施

1、有引流不暢的危險：與引流管機械性堵管、體位不當(dāng)、引流管內(nèi)液體粘稠有關(guān)

(1)發(fā)現(xiàn)引流管有阻塞現(xiàn)象，應(yīng)及時匯報醫(yī)生處理

(2)妥善固定引流管，避免引流管折疊、扭曲；活動，翻身時保持引流管有一定活動余地，避免牽拉，滑脫

(3)及時檢查、擠壓引流管，觀察引流液的量，性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)引流液量與病情不符應(yīng)及時查找原因

(4)選擇引流管合適的放置位置，便于引流，應(yīng)用負(fù)壓吸引。

2、有脫管的危險：與管道管道不當(dāng)、活動不當(dāng)有關(guān)

(1)每班檢查并記錄置管長度

(2)管道固定恰當(dāng)

(3)根據(jù)管道管理制度落實管道標(biāo)識

3、潛在并發(fā)癥：感染

(1)保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)

(2)營養(yǎng)科會診，改善營養(yǎng)狀況，提高機體抵抗力

(3)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

(4)按規(guī)范要求執(zhí)行“七步洗手法”

(5)觀察口腔黏膜有無異常，保持口腔清潔

(6)做好皮膚、呼吸道護理，防止感染發(fā)生

(7)監(jiān)測體溫變化，早期發(fā)現(xiàn)感染癥狀

(8)限制探視人數(shù)

(9)做好侵入性導(dǎo)管的護理

(10)保持傷口敷料清潔、干燥，如有滲出及時更換

(11)遵醫(yī)囑規(guī)范使用抗生素，注意觀察藥物療效和副作用

4、有神經(jīng)損傷的危險

胸10右側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定完全占據(jù)椎管，需手術(shù)取出，脊髓神經(jīng)功能才有恢復(fù)機會，因螺釘緊靠脊髓，取出過程可能導(dǎo)致脊髓損傷加重，術(shù)后積極行抗感染、促神經(jīng)功能恢復(fù)。術(shù)后及時指導(dǎo)患者行主動、被動功能鍛煉，如踝泵運動等。

VSD護理相關(guān)要點：

1、負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流；

2、注意觀察引流液性狀，顏色及量，根據(jù)情況調(diào)節(jié)壓力參數(shù)；

3、防止壓迫，折疊引流管而阻斷負(fù)壓；

4、一次負(fù)壓可持續(xù)5-7天，有滲漏或者堵塞可隨時更換。

5、保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓

作用：

1、全方位引流去除了細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收；

2、半透膜的密封阻止了外部細(xì)菌進入創(chuàng)面，保證創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，將開放創(chuàng)面變閉合創(chuàng)面；

3、可控制全方位負(fù)壓作用，為主動引流提供了動力，促進了局部血液循環(huán)加快，刺激了組織新生。