新年伊始，一則業(yè)內(nèi)消息引發(fā)熱議：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》發(fā)布，其中取消了在我國公立醫(yī)院績效考核中存在許久的“藥占比”指標。

所謂藥占比，即“藥品費用占衛(wèi)生總費用比重”的指標。藥占比這一特殊的歷史產(chǎn)物，初衷是為了引導(dǎo)合理用藥、控制藥品費用快速增長。而今藥占比考核指標為何會退出舞臺？硬指標取消后，未來促進合理用藥該從何入手？百姓關(guān)心的用藥可及性、費用合理性將如何進一步實現(xiàn)？記者就此采訪業(yè)內(nèi)專家。

控制藥占比，醫(yī)療支出反而更高

“藥占比考核‘紅線’持續(xù)這么多年，初衷是控制藥費不合理增長，但實際上，這幾十年里藥費支出一路上揚。”一位業(yè)內(nèi)人士坦言。影響藥品費用的因素有很多，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林介紹，藥品價格、用藥數(shù)量、藥品品規(guī)等均會影響藥品費用。早在2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，提出“2017年底前試點醫(yī)院將藥占比降至30%以下”。這也成為所有公立醫(yī)院管理者心中的“底線”，一旦藥占比超標將面臨整改。

既然藥占比“紅線”始終存在，為何藥費支出還會上漲？“做大分母”成為一種“鉆空子”的做法。金春林直言，從藥占比的公式來看，藥占比=藥品收入/（藥品收入+醫(yī)療收入+其他收入），只要“分母”做大，藥占比本身便會降低。因此，一些醫(yī)院檢驗、耗材等費用大幅上揚，看似藥占比低了，但總費用卻高了，造成病家負擔(dān)更重。

一刀切的“藥占比”控制了藥物費用比例，也將一些實際需要高價藥的患者（例如腫瘤、罕見病等）攔在門外。“一進保就買不到。”此前腫瘤病人呼吁，高價腫瘤藥效果好，雖納入醫(yī)保，但考慮到藥占比考核，“分子”價高指標不過關(guān)，病人只能眼瞅著配不到藥。中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南表示，這兩年我國對新藥審批速度加快，僅去年，十幾種腫瘤創(chuàng)新藥上市，價格大多較為昂貴，如果醫(yī)院藥占比考核不變，醫(yī)院沒有引導(dǎo)用藥的積極性，病人最終難以從新藥中獲益。

取消考核，會產(chǎn)生連鎖反應(yīng)嗎

記者了解到，由于我國醫(yī)療機構(gòu)補償機制不到位，過去很長時間實行藥品15%加成。自2012年起，我國陸續(xù)改變以藥養(yǎng)醫(yī)格局，實行藥品零加成。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授薛迪說，零加成推行以后，藥占比考核指標的存在意義不大了。

藥占比考核取消后，會帶來怎樣的連鎖反應(yīng)？金春林坦言，“一刀切”的指標取消后，如果新的精細化指標不跟進，或會出現(xiàn)費用上漲、藥品浪費等不良后果；基于此，引導(dǎo)合理用藥必須進行多維度的藥品應(yīng)用監(jiān)測。薛迪介紹，所幸目前用藥的臨床指南正不斷推進，例如醫(yī)療機構(gòu)的績效考核指標——均次費用指標，其中也有藥品費用的考核；我國實行基本用藥目錄并不斷擴大目錄種類（迄今達688種），一定范圍上圈定了用藥范圍，但技術(shù)層面還需更精細化的監(jiān)測，以此促進合理用藥。

“簡單的指標控制，無法從根本上實現(xiàn)合理用藥。”蔡江南告訴記者，“不同醫(yī)院、不同科室、不同?？茖λ幬锏男枨蟾饔胁煌?，單一指標無法套用全部。”

在專家看來，控制藥品費用過快增長，需要分門別類多層次去考量。例如，按病種付費（簡稱“DRGs”），明確規(guī)定某一種疾病花費多少錢，從而避免醫(yī)院濫用服務(wù)項目、重復(fù)項目、分解項目，確保服務(wù)質(zhì)量同時，可控制費用不合理增長。

控費精細化，也需補償機制到位

從粗放式的一刀切管理到精細化控費，專家一致認為，未來的處方分析與監(jiān)測至關(guān)重要。金春林舉例，類似的探索實踐已開展，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院已在國內(nèi)率先實施處方前置實時審核模式，借助信息化和智能化，對門診每一張?zhí)幏絿栏癜殃P(guān)，從源頭上杜絕嚴重用藥錯誤，規(guī)范處方用藥。實行的半年內(nèi)，處方前置實時審核系統(tǒng)審核處方近150萬張/次，處方合格率超過98%。這樣的舉措有效引導(dǎo)了合理用藥，控制費用快速增長，并將在全市推廣。

取消“藥占比”考核，需要醫(yī)保支付方式的改革，如此醫(yī)院、醫(yī)生才會有內(nèi)在的積極性去合理用藥。蔡江南表示，通過大數(shù)據(jù)進行醫(yī)療機構(gòu)之間的對比，實現(xiàn)管理分析、精細監(jiān)管，例如同樣治療特定疾病，A醫(yī)院為何會比B醫(yī)院費用高，應(yīng)用了怎樣的藥品、是不是屬于合理用藥……大數(shù)據(jù)下的分析，將使監(jiān)測更加精準、到位。

不過專家還指出，在補償不到位的現(xiàn)有情況下，醫(yī)療服務(wù)價格偏低，一些醫(yī)院和醫(yī)生可能會另想辦法來擺脫指標控制，過度檢查、過度用藥、過度耗材等無法徹底避免。要激活醫(yī)生主動促進合理用藥，還需要許多深層次的醫(yī)療體制改革，包括調(diào)整醫(yī)生收入等，以此從源頭根本解決問題。