糖皮質(zhì)激素退熱你是否也這樣用？

糖皮質(zhì)激素能否用于退熱？

就這個問題，筆者詢問了身邊的幾位藥師，答案出乎意料的一致：不建議使用，至少是不能單純以退熱為目的應用；又問了身邊的幾位醫(yī)師，答案卻讓人大跌眼鏡：糖皮質(zhì)激素退熱效果較好，在臨床中應用可以說是十分廣泛。

面對這兩種截然不同的兩個觀點，你心中是否也有疑惑？

糖皮質(zhì)激素到底有沒有退熱作用？

如果有的話，應該如何應用才能安全退熱呢？

如果不建議應用于退熱，那臨床中的應用是否違規(guī)呢？

糖皮質(zhì)激素有很好的退熱作用，可使發(fā)熱患者體溫迅速下降，中毒癥狀得以改善。因此，部分醫(yī)生把激素當成常規(guī)退熱藥，在一些感染性疾病，甚至不明病因所致的發(fā)熱中使用，特別在基層醫(yī)院中這種現(xiàn)象常見。

某研究曾對當?shù)?60份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與1088份村級衛(wèi)生所「小兒發(fā)熱」的門診處方進行調(diào)查，結(jié)果極為驚人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院含激素處方率為91.96%、村級衛(wèi)生所含激素處方率94.76%[1]。也許是因缺乏對激素藥理作用的認識，誤將其看作是退熱的良藥，甚至當作抗菌藥物使用，才會如此濫用。

小發(fā)熱，大說法

想知道糖皮質(zhì)激素能否用于退熱，我們就需要先明確發(fā)熱的分類：由于產(chǎn)熱機制的不同，發(fā)熱又可分為致熱原性發(fā)熱和非致熱原性發(fā)熱。

致熱原性發(fā)熱可以理解為外來病原體侵入人體后所拉響的「全身警報」，而病原體本身及其導致的炎性滲出物等大分子物質(zhì)，即是拉響警報的第一步，也就是外源性致熱原。

由于這些大分子物質(zhì)不能進入血腦屏障影響體溫中樞，只能作用于中性粒細胞和單核-吞噬細胞，產(chǎn)生一系列的細胞因子：白介素家族、干擾素、腫瘤壞死因子等，也就是拉響警報的第二步——內(nèi)源性致熱原。正是這些內(nèi)源性致熱原作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，引起了發(fā)熱。

非致熱原性發(fā)熱則沒有這一系列的變化，多是由于產(chǎn)熱＞散熱導致的，即產(chǎn)熱增加（如甲亢、癲癇持續(xù)狀態(tài)等）或散熱減少（如阿托品中毒、大量失水、失血等），以及體溫中樞直接受損出現(xiàn)的發(fā)熱。

糖皮質(zhì)激素是否有退熱作用？

根據(jù)藥理學教材，糖皮質(zhì)激素是有退熱作用的，其退熱機制如下：

（1）糖皮質(zhì)激素可抑制細胞因子和炎癥遞質(zhì)的釋放（TNFα、IL-6等），使內(nèi)源性致熱源減少，抑制下丘腦致熱源反應，具有明顯的降溫和抗炎癥作用。

（2）具有強大的抗炎作用，使白細胞浸潤和吞噬現(xiàn)象顯著減少，增加了溶酶體的穩(wěn)定性，在一定程度上也對體溫的降低產(chǎn)生了影響。

（3）直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低其對致熱原的敏感性，使體溫迅速下降至正常。

（4）降低周圍產(chǎn)熱效應器的敏感性，使產(chǎn)熱減少，有利于退熱。

臨床上如何應用糖皮質(zhì)激素退熱？

從理論上分析，糖皮質(zhì)激素對于致熱原性發(fā)熱確實是有退熱作用的，而對于非致熱源性發(fā)熱的應用，則缺乏一定的理論依據(jù)。

臨床上，應用糖皮質(zhì)激素退熱多出現(xiàn)在以下情況：

1.重癥感染：對于嚴重感染的患者，如重癥腦膜炎、敗血癥、膿毒性休克等；應用糖皮質(zhì)激素退熱的情況較多。

2.自身免疫性疾病：對于一些自身免疫性疾病引起的發(fā)熱，如風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎等，也可酌情應用。

3.持續(xù)高熱：血液系統(tǒng)疾病及癌癥晚期持續(xù)高熱的患者，其他解熱藥物無效時，糖皮質(zhì)激素作為最后的「殺手锏」，往往也有不錯的效果，可使體溫迅速下降。

4.中樞性高熱：對于中樞性高熱的患者，在應用物理降溫無效時，也可考慮糖皮質(zhì)激素降溫，但此時多以調(diào)節(jié)機體功能為主。

指南上為什么說不可用？

中華醫(yī)學會2011年發(fā)布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》特別指出：糖皮質(zhì)激素不能單純以退熱為目的尤其是感染性疾病引起的發(fā)熱時使用。

中華醫(yī)學會兒科學分會的指南中也指出：鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國內(nèi)外研究證據(jù)和文獻報道，反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。

人衛(wèi)版《藥理學（第2版）》藥理學教材中也指出：在未明確診斷發(fā)熱病因前，不可濫用，以免掩蓋癥狀使診斷困難。

各大指南之所以這樣表明，也是有道理的：

糖皮質(zhì)激素退熱作用顯著，其實也是一把雙刃劍：對于一些診斷尚未明確的疾病，迅速降溫可能會掩蓋原發(fā)病，延誤治療時機，且患者體溫下降過快容易出現(xiàn)胸悶氣短、甚至昏厥等虛脫癥狀；由于糖皮質(zhì)激素的免疫抑制功能，用其降低體溫，可能會降低機體的免疫防御反應，加重感染，給細菌、病毒等病原體以可乘之機。

所以，雖然糖皮質(zhì)激素退熱效果顯著，也不可濫用。

怎么用于退熱才安全？

使用糖皮質(zhì)激素退熱需要遵循以下原則：

（1）嚴格掌握用藥指征，且劑量宜小，療程宜短；

（2）僅危重細菌感染出現(xiàn)嚴重毒血癥（如高熱、中毒性休克）時，可選用短效類激素（短療程、沖擊量）；對結(jié)核性腦膜炎或漿膜炎（如胸膜炎）者，可用短、中程療法，劑量中量；長效類激素可持久抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能,故應避免應用。

（3）對于急性感染性高熱且對解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥效果不佳的患者，必要時可以在實驗室檢查和各種檢測標本采取后，給予足量有效的抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上，使用糖皮質(zhì)激素。

（4）病原不明的細菌感染、耐藥性細菌及真菌感染均忌用，麻疹、水痘等病毒性感染也禁用[10]。

最后，筆者想提醒大家，發(fā)熱不是診斷而是癥狀，退熱不是目的而是手段。所以，遇到高熱患者最重要的不是退熱而是——查找病因！