碘造影劑過敏在心臟介入中并不罕見，為了糾正過敏性休克救治過程中的常見誤區(qū)，筆者結(jié)合中山醫(yī)院的救治體會，結(jié)合最新資料，寫就此文以饗讀者，以正視聽。

15年前參加一次國內(nèi)心血管會議，其中有個個案為“成功處理碘造影劑過敏性休克1例”，術者將其“成功”歸功于“超大劑量糖皮質(zhì)激素”。第一次動搖了我的“三觀”，后來，我在多次會議上聽到類似觀點，好像激素治療過敏性休克成了國內(nèi)的主流共識，便徹底無語了。

碘造影劑過敏在心臟介入中并不罕見，為了糾正過敏性休克救治過程中的常見誤區(qū)，筆者結(jié)合中山醫(yī)院的救治體會，結(jié)合最新資料，寫就此文以饗讀者，以正視聽。

鑒于實用為主的原則，此文以問題解答的方式呈現(xiàn)。

Q:腎上腺素為何是首選藥？

A:所有過敏反應（anaphylaxis）相關指南均明確指出，腎上腺素是一線用藥、救命藥[1,2]。無絕對禁忌證[3]。Theimportanceofepinephrinecannotbeoveremphasized!過敏反應一經(jīng)診斷，應立即、盡快給藥。因為所有臨床觀察性研究、隨機對照研究、回顧性研究、動物實驗和體外實驗均確定無誤地告訴我們：過敏反應的首選藥物是腎上腺素，不是糖皮質(zhì)激素，也不是抗組胺藥。

為什么首選腎上腺素？過敏反應是累及皮膚、黏膜、呼吸道、消化道、心血管等多個臟器的全身系統(tǒng)性疾病，最嚴重的后果是低血容量性休克和呼吸道阻塞。就某一個體而言，過敏反應累及器官并無特定順序，病情進展也無法預測，因此一旦發(fā)現(xiàn)過敏反應，應該首選療效全覆蓋的藥物。

激素可緩解支氣管痙攣，但對已經(jīng)發(fā)生的過敏反應并無治療作用，只能用于過敏反應的預防。激素和異丙嗪（非那根）只能緩解皮膚癥狀，對致命性低血壓和呼吸道阻塞并無療效。而腎上腺素可基本滿足該需求。

腎上腺素抗過敏反應的全效性體現(xiàn)在以下幾個方面（圖1）：

α1腎上腺素能受體（α1受體）興奮，機體大多數(shù)器官（骨骼肌除外）產(chǎn)生縮血管效應，預防和緩解粘膜水腫導致的氣道阻塞，預防和緩解低血壓休克；

β1腎上腺素能受體（β1受體）興奮，產(chǎn)生正性肌力和正性變時作用，緩解低血壓；

β2腎上腺素能受體（β2受體）興奮，減少過敏介質(zhì)釋放，舒張支氣管。

不僅國內(nèi)，國外臨床實踐也普遍存在腎上腺素使用率低下的問題[4,5]。英國每年大約發(fā)生20例致死性過敏反應，腎上腺素在心跳呼吸驟停發(fā)生前使用率只有14%，總體使用率也只有62%[4]。

Q:激素和非那根為何不是一線治療？

A:二線藥物治療過敏反應的依據(jù)主要來自于其他疾病，如蕁麻疹（抗組胺藥）和急性哮喘（β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素）。由于缺乏臨床試驗，各個過敏反應指南和綜述對抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑的推薦等級并不一致。一旦發(fā)生休克，抗過敏治療是否有效還存在爭議。更重要的是，二線藥物的過度重視會影響一線藥物的及時使用。

1素

從急性哮喘治療經(jīng)驗推斷激素可治療過敏反應，但事實上，其作用被大大高估。

①對已經(jīng)發(fā)生的過敏反應無效。激素常被錯誤的當做一線藥物使用，客觀上影響了真正的一線藥物腎上腺素的及時使用[6]。

②可能緩解延遲出現(xiàn)的過敏癥狀和防止雙相過敏。但事實是，這些理論上的作用從未被證明，薈萃分析尚未證明糖皮質(zhì)激素可有效治療過敏反應；甚至對未經(jīng)選擇的放射造影劑人群預防性靜脈注射抗組胺藥或激素并不能預防致死性過敏反應的發(fā)生[7]。

③作用緩慢。靜脈應用糖皮質(zhì)激素，其發(fā)揮作用需要數(shù)小時，這也是為何過敏反應激素預防性用藥要提早1h以上的原因。使用推薦：只是在腎上腺素已經(jīng)給藥的情況下，才注射糖皮質(zhì)激素。

2H1抗組胺藥

組胺是過敏反應的重要介質(zhì)，H1抗組胺藥[如非那根12.5～25mg，肌肉注射（簡稱肌注）]能有效緩解瘙癢、充血、蕁麻疹、血管性水腫、鼻涕和結(jié)膜充血等皮膚黏膜的過敏反應癥狀[8]。但是，并不能覆蓋過敏的全部病理生理過程，關鍵是不能預防或緩解最嚴重的、致命性癥狀如上呼吸道阻塞、低血壓和休克。因此H1抗組胺藥不是救命藥，不能替代腎上腺素。由于缺乏隨機對照試驗的證據(jù)支持，一些指南并不推薦H1抗組胺藥治療過敏[9,10]。相對腎上腺素而言，H1抗組胺藥起效緩慢（最大血藥濃度需要1～3h，而腎上腺素＜10min[11]），而且有潛在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用（如嗜睡和認知功能損害）。

3H2抗組胺藥

在H1抗組胺藥基礎上合用H2抗組胺藥，可能有助于緩解充血、頭痛等癥狀[12]。然而，只有少數(shù)幾個指南推薦H2抗組胺藥。快速靜脈注射西咪替丁可加重低血壓[13]，而雷尼替丁本身可導致過敏[14]。相關的臨床試驗均存在方法學問題，證據(jù)力不強[15,16]。

4β2受體激動劑

基于急性哮喘的治療經(jīng)驗外推，選擇性β受體激動劑（如沙丁胺醇）可作為過敏反應的輔助治療，用于緩解腎上腺素未能緩解的喘息、咳嗽、氣短等癥狀。雖然這些藥有助于緩解下呼吸道癥狀，但由于其α1受體作用（縮血管效應）極小，不能防止或減輕喉頭水腫、上呼吸道阻塞、低血壓和休克，因此也無法替代腎上腺素。使用推薦：高劑量布地奈德氣霧劑可有效緩解氣道痙攣，推薦用于喘鳴患者。

Q:何時給腎上腺素？

A:從理論上而言，假如患者只有血管神經(jīng)性水腫或蕁麻疹，口服或靜脈注射抗組胺藥即可控制皮膚癥狀；如果患者只有哮喘，給予吸入型β2受體激動劑即可控制呼吸道癥狀；假如患者出現(xiàn)持續(xù)惡心嘔吐或腹痛，或心血管系統(tǒng)表現(xiàn)，應該考慮肌注腎上腺素。

但所有指南均警告：過敏反應一經(jīng)診斷，應立即盡快給腎上腺素！為何？也就是說，即使患者還沒出現(xiàn)低血壓，也應該肌注腎上腺素[17]！筆者分析了一下原因，可歸納為以下幾點：

1過敏反應進程不可預測

過敏反應是累及皮膚、黏膜、呼吸道、消化道、心血管等多個臟器的全身系統(tǒng)性疾?。ū?），就某一個體而言，其累及器官并無特定組合或特定順序，也無法預測是否進展為致死性休克[18]！通俗一點講，誰又能知道，皮疹和哮喘是患者過敏反應的終點，還是過敏反應的起點？患者使用心臟介入造影劑后出現(xiàn)皮疹，誰能保證患者不會進展為低血壓休克呢？如心存僥幸，先用二線藥物，賭注也未免太大了。還有部分患者存在雙相過敏現(xiàn)象：癥狀緩解后，盡管不再接觸過敏源，但在1～72小時內(nèi)再發(fā)（通常8-10小時內(nèi)）[19]。

因此一旦診斷或高度懷疑過敏反應，不要心懷僥幸。給腎上腺素！為防止再發(fā)，最好留院觀察48小時[19]。

2過敏反應進展迅速

致死性過敏反應從發(fā)病到心跳呼吸驟停的中位時間為：食物過敏30分鐘，昆蟲叮咬15分鐘，胃腸外藥物5分鐘[4]。癥狀出現(xiàn)越早，病情越嚴重，預后越差[21]。嚴重過敏反應留給我們搶救的時間非常短暫，可謂“機不可失，失不再來”?？焖僮R別過敏反應后，立即給腎上腺素！一旦策略失誤，不給或晚給腎上腺素，可能走上不歸路。

Q:腎上腺素如何使用？

A:使用方法：一旦診斷或高度懷疑過敏反應（即使血壓正常?。?，立即于大腿中段前外側(cè)肌注腎上腺素0.01mg/kg（濃度1:1000，即1mg/mL)，成人最大劑量0.5mg，兒童0.3mg。對院外過敏患者，歐洲指南甚至鼓勵患者自己肌注腎上腺素以自救（圖2）[2,22]！捫心自問，假如導管室發(fā)生碘造影劑過敏，還有什么理由不給腎上腺素呢？

肌注可迅速達到血漿和組織峰值濃度，優(yōu)于皮下注射[24]。如反應不佳，每隔5～15分鐘可重復注射，直至癥狀緩解或出現(xiàn)腎上腺機能亢進癥狀（蒼白，震顫，焦慮，心悸，頭暈，頭痛等）。大多數(shù)只需肌注1～2次，少數(shù)需要2次以上。

但在一些特殊情況下要靈活應用：假如即將發(fā)生休克或已經(jīng)發(fā)生，腎上腺素需要緩慢靜脈注射。假如心跳驟停即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生，腎上腺素需要快速靜脈推注。但在一般情況下，過敏反應應該避免靜脈推注腎上腺素[25]。任何途徑給腎上腺素后會產(chǎn)生一過性藥物反應（腎上腺機能亢進癥狀，包括蒼白，震顫，焦慮，心悸，頭暈，頭痛等），說明已經(jīng)達到治療劑量。腎上腺素過量可出現(xiàn)嚴重副作用包括室性心律失常、高血壓危象、肺水腫等，常發(fā)生在靜脈注射時，如靜脈注射過快，濃度過高（靜脈推注一般1:10000即0.1mg/mL，而肌注1:1000即1mg/mL）。

Q:腎上腺素無效（難治性過敏）怎么辦？

A:腎上腺素首先用藥毫無疑問，但少數(shù)患者對肌注腎上腺素無反應或反應不足，對這些難治性低血壓休克患者，應該邊分析原因（表2），邊作以下處理：

（1）取仰臥抬高下肢；

（2）積極靜脈液體復蘇；

靜脈彈丸注射晶體液20ml/kg，恢復循環(huán)血容量是腎上腺素發(fā)揮療效的前提；

（3）藥物升壓和器械升壓；

常用升壓藥包括去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素和加壓素，尚無臨床試驗比較孰優(yōu)孰劣。無標準劑量，根據(jù)臨床反應調(diào)節(jié)劑量，并嚴密監(jiān)測血壓、心率、心臟功能和氧合情況。劑量過大、檢測不到位可能出現(xiàn)室性心律失常、高血壓危象和肺水腫等致死性嚴重不良事件[1]。

此外，我們有使用主動脈球囊反博(IABP)搶救成功的案例[26,27]，也有體外膜式氧合聯(lián)合IABP的個案[28,29]。

（4）吸氧，做好氣管插管和心肺復蘇準備；

氣管插管：患者常有咽喉部和氣管粘膜水腫，甚至大量黏液遮蔽上氣道解剖標志，氣管插管有一定難度，最好請有經(jīng)驗的醫(yī)生操作。在氣管插管前預吸氧3～4分鐘有一定幫助。

ACS：急性冠狀動脈綜合征；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

心血管疾病和過敏反應的相互作用

（1）心血管疾?。–VD）增加嚴重或致命的過敏反應的發(fā)生風險；一些心血管藥物包括β受體阻滯劑和ACEI也可加重過敏反應，并使過敏反應難治化。

（2）過敏反應時，心臟的肥大細胞釋放組胺、白三烯、血小板活化因子（PAF）等介質(zhì)，繼而誘發(fā)冠脈痙攣和急性心肌梗死（Kounis綜合征）[30]。

（3）搶救用藥如腎上腺素等有顯著的心血管效應和導致室性心律失常、高血壓危象、ACS等潛在風險。但當過敏反應成為主要矛盾時，應該牢牢記住，腎上腺素的使用無絕對禁忌證[3]。

含碘造影劑過敏的相關因素

一般認為，造影劑過敏是體質(zhì)問題。目前研究認為與以下因素也有一定關聯(lián)。

1、造影劑屬性

碘為機體自然組分，含碘造影劑過敏并非碘過敏[31]，因此與碘造影劑的種類有關。有人認為，越低滲，過敏反應越少。也與碘造影劑多次使用有關，F(xiàn)ujiwaraN等[32]回顧性分析了1729例肝癌患者反復造影劑使用次數(shù)與過敏反應呈U型曲線關系，但由于其造影次數(shù)甚多，在心血管領域參考意義較小。

2、患者屬性

使用β受體阻滯劑和ACEI的患者靜脈造影后，不僅過敏反應的發(fā)生風險增加，而且病情更加嚴重[33]，一旦發(fā)生過敏性休克，預后極差，常常是致命的[34]。女性更容易發(fā)生靜脈造影劑過敏，且反應更加嚴重[35]。

超敏、過敏、變態(tài)反應的區(qū)別

盡管過敏反應和變態(tài)反應是同義詞，均指Ⅰ型超敏反應，但一般用法上，過敏反應往往指急性、有潛在致命風險的變態(tài)反應，如過敏性休克翻譯為anaphylacticshock，而不是allergicshock。造影劑過敏無疑符合anaphylaxis的本意，盡管臨床上無法區(qū)分過敏反應（IgE介導）或過敏樣反應（非IgE介導的）。

小結(jié)——

對造影劑過敏反應而言，肌注腎上腺素是一線治療，激素只是二線治療。對過敏性休克而言，腎上腺素是一線治療，大量補液基礎上升壓是二線治療；激素僅僅是三線治療！