隨著社會(huì)老齡化和城市化進(jìn)程加快，以及一些不健康生活方式的流行，我國(guó)居民心血管?。–VD）危險(xiǎn)因素普遍暴露，呈現(xiàn)在低齡化、低收入群體中快速增長(zhǎng)及個(gè)體聚集趨勢(shì)。目前，CVD死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，防治CVD刻不容緩。

一、關(guān)于膽固醇和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的關(guān)系如下

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，包括冠心病、腦卒中等。主要危險(xiǎn)因素包括，高血壓、吸煙、高膽固醇和低高密度脂蛋白、糖尿病、肥胖、久坐不動(dòng)等。

血中的膽固醇主要來自內(nèi)外兩個(gè)方面，內(nèi)源性主要是肝臟合成，是膽固醇的主要來源，飲食中的膽固醇占到1/7-1/3，它的吸收受到遺傳和代謝狀態(tài)的影響，存在較大的個(gè)體差異。因此飲食中膽固醇的吸收不等于血總膽固醇和低密度脂蛋白升高，目前沒有食用膽固醇可能增加心腦血管病的證據(jù)。

飲食中的脂肪酸有好壞之分，因?yàn)樯攀持兄舅岬男再|(zhì)，例如飽和脂肪酸對(duì)膽固醇合成速率和血脂的影響更為明顯，引起血膽固醇的升高。建議飽和脂肪酸的攝入低于膳食總能量的10%。

在2015版美國(guó)、日本膳食指南，2016版中國(guó)居民膳食指南，均未提及限制膽固醇。但請(qǐng)一定注意，指南中核心推薦的一般人群進(jìn)食方式：食物多樣，谷類為主，吃動(dòng)結(jié)合，健康體重，多吃蔬果、大豆、奶類，適量吃魚禽蛋瘦肉，少鹽少油，控糖限酒。

因此，這并不意味著膽固醇的攝入可以毫無節(jié)制，血脂水平的升高確實(shí)與心血管病風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。對(duì)于具有慢性病或血脂偏高的人，仍需注意膽固醇攝入。對(duì)于心腦血管病高危因素的患者，或已經(jīng)罹患冠心病、腦梗死的患者，膽固醇的攝入應(yīng)當(dāng)受限。例如，現(xiàn)有證據(jù)證明，冠心病患者推薦低密度脂蛋白低于1.8mmol/L，在臨床實(shí)踐中，只用藥物降脂是不夠的，還需要限制飲食中的膽固醇攝入和增加有氧運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)脂肪的消耗。

二、他汀，神藥還是毒藥？

他汀，臨床降脂藥物的首選：大量的臨床研究證實(shí)，心血管疾病的致病性危險(xiǎn)因素是低密度脂蛋白膽固醇水平升高。他汀類藥品可以降低血中的低密度脂蛋白，有顯著抗氧化、抗栓塞和抗炎癥等多重作用，可改善動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性，從而對(duì)心血管疾病有很好的防治效果，也逐步成為了臨床降脂藥物的首選。

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）在2016年底發(fā)表了一篇題為“高強(qiáng)度他汀類藥物在二級(jí)預(yù)防中的作用”。研究人員利用美國(guó)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)，對(duì)50萬例冠心病病人研究他汀類藥物治療和生存率的關(guān)系。研究中，29.6%的病人使用了高強(qiáng)度他汀類藥物，45.6%使用中強(qiáng)度他汀類藥物，6.7%使用低強(qiáng)度藥物，而18.2%的病人沒有使用他汀類藥物。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用他汀治療患者較不用他汀的死亡率明顯降低。

現(xiàn)在的問題是，應(yīng)該用他汀的患者而未使用的情況很多，指南的遵循并不樂觀。很多是病人得到不真實(shí)的信息報(bào)道而對(duì)他汀類藥物產(chǎn)生抵觸。比如在美國(guó)經(jīng)常可以看到有律師在電視或其他媒體做廣告聲稱可以幫助有他汀類藥物副作用的病人打官司等等，久而久之產(chǎn)生很多負(fù)面影響。

嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，最大程度降低副作用風(fēng)險(xiǎn)

他汀的副作用主要包括4類，即肝臟、肌肉、腎臟與糖代謝不良反應(yīng)。在臨床工作中，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意識(shí)別可能發(fā)生不良反應(yīng)的潛在人群并采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，可以最大程度的降低他汀治療相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮其治療作用。

肝損害：服用他汀治療過程中少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)肝臟丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（轉(zhuǎn)氨酶）升高。發(fā)生率約為1％~3％。多數(shù)患者僅表現(xiàn)為輕度升高，不超過正常上限的3倍。少數(shù)情況下轉(zhuǎn)氨酶可嚴(yán)重升高。美國(guó)認(rèn)為他汀治療過程中無需常規(guī)監(jiān)測(cè)肝臟功能，但基于我國(guó)具體情況，仍建議在接受他汀治療前以及他汀治療4~8周后檢查轉(zhuǎn)氨酶。他汀治療過程中轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，無需減量或停藥，建議每4~8周復(fù)查即可。半數(shù)以上的患者無需特殊處理可以逐漸恢復(fù)正常。若轉(zhuǎn)氨酶呈現(xiàn)進(jìn)行性增高且超過3倍，或出現(xiàn)肝臟損害的其他臨床癥狀，則應(yīng)考慮減小他汀用藥劑量或停藥，必要時(shí)予以保肝藥物治療。

肌肉損害：包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。發(fā)生率較低，但在出現(xiàn)肌肉酸脹疼痛或乏力等不適癥狀時(shí)要及時(shí)就診，以免發(fā)生嚴(yán)重肌損害。用藥過程中若出現(xiàn)褐色尿，亦應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。

腎損害：雖然有報(bào)道顯示他汀治療可能導(dǎo)致腎臟損害，但在大樣本量臨床試驗(yàn)中并未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象，故臨床上無需特別關(guān)注此類不良反應(yīng)。并且有資料顯示，慢性腎病患者應(yīng)用他汀治療可能會(huì)延緩腎臟病變的惡化并對(duì)心血管預(yù)后產(chǎn)生有益的影響。

對(duì)糖代謝的不良影響：他汀治療組患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增高9％。必須指出，對(duì)于確診動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者以及具有多種心血管病危險(xiǎn)因素者，應(yīng)用他汀治療的獲益是肯定的，其降低心血管事件發(fā)生率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的有益作用遠(yuǎn)超過因增加糖代謝異常所致的不利影響，因而不應(yīng)因?yàn)檫^度擔(dān)憂這一不良反應(yīng)而影響他汀類藥物的合理應(yīng)用。在臨床上，無論是糖尿病高危人群還是已經(jīng)確診糖尿病的患者，只要具備他汀治療的適應(yīng)證就一定要積極應(yīng)用。對(duì)于這些患者，更應(yīng)加強(qiáng)生活方式干預(yù)，特別是要囑患者加強(qiáng)飲食控制與合理運(yùn)動(dòng)并控制體重，以降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。若他汀治療過程中出現(xiàn)血糖增高，可對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的非藥物或藥物治療。

最高等級(jí)推薦

由于他汀的治療作用遠(yuǎn)超過副作用，有多達(dá)數(shù)十萬患者多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)的支持，無論在美國(guó)、歐洲和我國(guó)的指南中，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者以及具有多種心血管病危險(xiǎn)因素者，應(yīng)用他汀治療均為最高等級(jí)推薦。

三、兼論阿司匹林

迄今為止，在抗血小板治療領(lǐng)域，沒有任何藥物能夠超越阿司匹林的作用、甚至取代其地位。在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）二級(jí)預(yù)防方面，該藥的基石地位無需多談，基于現(xiàn)有證據(jù)，阿司匹林的王者地位依舊無可撼動(dòng)。即使在爭(zhēng)議頗大的ASCVD一級(jí)預(yù)防領(lǐng)域，阿司匹林也并不像一些學(xué)者斷言的那樣走下神壇。綜合近30年來大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，阿司匹林可以降低缺血性心腦血管時(shí)間，主要的副作用是消化道損傷和出血，因此應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估利益風(fēng)險(xiǎn)比。英語中有句諺語：“Don'tthrowoutthebabywiththebathwater”，對(duì)待阿司匹林在心血管一級(jí)預(yù)防同樣如此。不應(yīng)因?yàn)榈臀；颊邞?yīng)用阿司匹林沒有獲益而全部否認(rèn)該藥在一級(jí)預(yù)防中的地位。要認(rèn)真做好獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，注意評(píng)估患者全身情況和動(dòng)態(tài)隨訪，在心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者中合理應(yīng)用阿司匹林。

四、用藥，你是否經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？

阿司匹林和他汀確實(shí)在預(yù)防和治療各種缺血性心腦血管病中起到很大作用，現(xiàn)在有許多中老年人都需要長(zhǎng)期服用阿司匹林。然而，很多人是通過“自診”服用藥物的，《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》刊登過一項(xiàng)涉及6.8萬名患者的研究發(fā)現(xiàn)，超過1/10的患者服用阿司匹林不當(dāng)。

如果未經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的評(píng)估，不可經(jīng)常服用他汀和阿司匹林。心臟病或卒中風(fēng)險(xiǎn)取決于已知和未知的多種因素。誠(chéng)實(shí)的告知醫(yī)生你的病情，如果醫(yī)生對(duì)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)，用他汀和阿司匹林預(yù)防心臟病和卒中就不一定恰當(dāng)。當(dāng)然如果停用，也不能隨意停用，也需經(jīng)過專業(yè)評(píng)估。