情緒效應(yīng)對于人類的影響不可謂不大，在對癌癥問題的治療決策上，情緒效應(yīng)到底會起到什么樣作用呢？近日發(fā)表在JAMAoncology雜志上的一項(xiàng)調(diào)查研究，非常有趣，研究者想確定疾病標(biāo)簽（癌癥、腫瘤、結(jié)節(jié)）是否在低風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤的患者決策中發(fā)揮作用，并確定疾病標(biāo)簽效應(yīng)的大小與治療和預(yù)后的偏好相比到底如何。

目的

研究者試圖確定給予甲狀腺腫瘤的標(biāo)簽是否可以在患者決策中發(fā)揮作用。研究者不僅對患者根據(jù)各種疾病標(biāo)簽做出的治療決策感興趣，而且對了解標(biāo)簽對癌癥診斷的其他屬性的影響程度感興趣，包括其推薦的治療和預(yù)后。

該研究采用離散選擇試驗(yàn)（DCE）模式，這是一種選擇建模方法，通過分析受訪者做出的決策來量化偏好。在DCE中，通過系統(tǒng)描述具有若干屬性的替代場景，要求參與者進(jìn)行偏好選擇。特定屬性的選擇概率與其對受訪者的價(jià)值成比例，其允許估計(jì)每個屬性的相對重要性。研究者假設(shè)參與者愿意通過接受不太理想的治療和預(yù)后來進(jìn)行權(quán)衡以避免癌癥標(biāo)簽。

方法

共有1314名美國居民參與在線調(diào)查進(jìn)行離散選擇試驗(yàn)，參與者在一系列假設(shè)的小插圖之間進(jìn)行偏好選擇，這些小插圖描述了小甲狀腺病變的偶然發(fā)現(xiàn)。小插圖在3個屬性上有所不同：疾病標(biāo)簽（癌癥、腫瘤或結(jié)節(jié)）、治療（主動監(jiān)測或甲狀腺切除術(shù)）、進(jìn)展或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（0、1％、2％或5％）。研究者使用貝葉斯混合logit模型評估每個屬性與小插圖選擇的可能性的獨(dú)立關(guān)聯(lián)。

離散選擇試驗(yàn)中使用的視覺輔助工具

結(jié)果

將癌癥疾病標(biāo)簽的偏好權(quán)重與其他屬性的偏好權(quán)重進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，在1068名健康的受訪者中[女性605名，男性463名；中位年齡為35歲（范圍18~78歲）]，癌癥疾病標(biāo)簽在受訪者決策中發(fā)揮了相當(dāng)大的作用，不依賴于提供的治療和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)或復(fù)發(fā)。

參與者接受進(jìn)展或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加4個百分點(diǎn)（從1％增加到5％），以避免將其疾病標(biāo)記為癌癥而更支持是結(jié)節(jié)[邊際替代率(MRS)，1.0;95％可信區(qū)間(CrI)，0.9~1.1]。對結(jié)節(jié)標(biāo)簽而不是癌癥的偏好與對手術(shù)主動監(jiān)測的偏好程度相似（MRS，1.0；95％CrI，0.9~1.1）。

討論

研究者發(fā)現(xiàn)疾病標(biāo)簽在患者對低風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤的看法中起著重要作用。這一作用的重要性很大：疾病標(biāo)簽對于參與者來說與他們接受的治療同樣重要，并且他們愿意接受更差的預(yù)后以避免將他們的疾病標(biāo)記為癌癥。盡管研究主要集中在甲狀腺癌上，但其他惰性惡性腫瘤也可能存在類似的發(fā)現(xiàn)，如某些類型的乳腺癌、黑色素瘤、肺癌和前列腺癌。

癌癥作為疾病實(shí)體的異質(zhì)性無疑有助于過度治療低風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤。從個人或其他人的侵襲性惡性腫瘤經(jīng)歷中獲得關(guān)于癌癥的認(rèn)識可能會放大對癌癥風(fēng)險(xiǎn)的反應(yīng)。參與者更喜歡手術(shù)治療，即使它導(dǎo)致癌癥診斷的預(yù)后比任何其他疾病標(biāo)簽更差。當(dāng)獨(dú)立考慮治療時(shí)，主動監(jiān)測優(yōu)于手術(shù)。這種自相矛盾的決策表明，當(dāng)我們將這種疾病標(biāo)記為癌癥時(shí)，消除這種疾病，甚至損害預(yù)后，是一種強(qiáng)烈的本能。在癌癥標(biāo)簽下優(yōu)先進(jìn)行侵入性治療的其他證明支持這一結(jié)論。

治療決策應(yīng)建立在對治療方案、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后的討論上，而不是疾病標(biāo)簽上。各種策略可以減輕癌癥標(biāo)簽對臨床合理決策的潛在威脅。美國甲狀腺協(xié)會指南建議增加小型低風(fēng)險(xiǎn)病變的活檢閾值，以減少過度診斷。在討論活檢決定時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者診斷惰性癌癥的所有后果，包括偏向決策的風(fēng)險(xiǎn)，以支持可能比主動監(jiān)測具有不確定益處的潛在病癥治療。正如美國國家癌癥研究所建議的那樣，另一種策略是保留癌癥這個詞來描述具有更大惡性潛能的疾病。在預(yù)處理評估能夠識別低風(fēng)險(xiǎn)病變的情況下，這是可能的。在其他情況下，例如具有乳頭狀核特征的非侵襲性濾泡性甲狀腺腫瘤，需要對整個甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行組織病理學(xué)檢查以進(jìn)行診斷，并且在初始治療之前可能無法使用替代標(biāo)簽。同時(shí)，還必須考慮患者的觀點(diǎn)，因疾病名稱對患者生存和治療遺憾有不確定的影響。此外，取消癌癥一詞可能會影響對后續(xù)行動的依從性，因?yàn)檫@可能會導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)混亂。確認(rèn)沒有癌癥可能會減輕患者定期參加推薦的監(jiān)測隨訪的動機(jī)，以及臨床醫(yī)生在解釋這些監(jiān)測隨訪時(shí)的勤奮程度。

結(jié)論

疾病標(biāo)簽在患者偏好中發(fā)揮作用，與治療風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)后無關(guān)。提高活檢閾值或從疾病標(biāo)簽中刪除癌癥一詞可以減輕患者對低風(fēng)險(xiǎn)病變積極治療的偏好。當(dāng)支持潛在無害的上皮惡性腫瘤的治療決策時(shí)，醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)該強(qiáng)調(diào)治療風(fēng)險(xiǎn)和益處以及自然疾病史。由于患者的情緒反應(yīng)或?qū)︻A(yù)后的誤解，癌癥疾病標(biāo)簽可能導(dǎo)致低風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤的過度治療。決策應(yīng)由治療和預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)和益處驅(qū)動，而不是疾病標(biāo)簽。