痛風(fēng)是一種終身疾病，目前尚不能徹底根治，但只要合理處置，完全可以有效控制。遺憾的是，目前臨床上由于認識錯誤和/或治療不規(guī)范，很多患者病情反復(fù)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)、腎臟等靶器官嚴重損害的例子并不少見。筆者就臨床所見的問題，總結(jié)如下。

一、哪些患者需要降尿酸藥物治療

根據(jù)我國2016年《痛風(fēng)診療指南》，凡每年反復(fù)發(fā)作，發(fā)作次數(shù)≥2次的急性痛風(fēng)患者；已經(jīng)出現(xiàn)慢性病變（如痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石、關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等）的痛風(fēng)患者；無癥狀的單純高尿酸血癥患者，均應(yīng)給予降尿酸藥物治療。

另外，如果同時合并心血管病危險因素或心血管疾病，當(dāng)血尿酸＞420μmol/L(男)或＞360μmol/L(女)，即應(yīng)給予降尿酸藥物治療；如果不合并心血管病危險因素或心血管病，當(dāng)血尿酸＞540μmol/L，也應(yīng)直接給予降尿酸藥物治療；對于無心血管病危險因素、血尿酸在420～540μmol/L之間的男性或360～540μmol/L之間的女性，建議先給予生活方式干預(yù)3～6個月，如果血尿酸仍不降，則應(yīng)啟動降尿酸藥物治療。

二、如何科學(xué)合理地選擇降尿酸藥物

按照導(dǎo)致血尿酸增高的原因，大致可分尿酸合成增加型、尿酸排泄障礙型以及混合型三種類型。尿酸合成增加型患者，應(yīng)選擇抑制尿酸生成的藥物，如別嘌呤醇、非布司他（對有心血管疾病或心血管危險因素的患者可能會增高心力衰竭的風(fēng)險）；尿酸排泄障礙型患者，選擇促進尿酸排泄的藥物，如苯溴馬隆等。而對于混合型或難治性痛風(fēng)患者，則可聯(lián)用抑制尿酸合成藥和促尿酸排泄藥，如“別嘌醇+苯溴馬隆”方案。在選擇藥物時，除了考慮患者尿酸增高的原因外，還要充分考慮藥物的不良反應(yīng)以及患者的肝腎功能等基本狀況。

三、痛風(fēng)所致炎癥，是否需要用抗菌素

否。痛風(fēng)急性發(fā)作時，患者受累的關(guān)節(jié)會出現(xiàn)紅、腫、熱、疼等炎癥反應(yīng)。但痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽在關(guān)節(jié)及周圍軟組織中沉積所致的無菌性炎癥，具有自限性，上述癥狀大多可在3～7日內(nèi)自行緩解，抗菌素治療是無效的。

四、痛風(fēng)急性期，如何選擇鎮(zhèn)痛藥物

本著“急則治標”的原則和我國2016年《痛風(fēng)指南》，消炎鎮(zhèn)痛的藥物主張早期使用，越早使用治療的效果越好，盡量在患者痛風(fēng)發(fā)作24小時內(nèi)服用。痛風(fēng)急性期主要是消腫止疼，一般首選非甾體類消炎藥（NSAIDs）；對NSAIDs有禁忌證的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿；若NSAIDs及秋水仙堿效果欠佳或不能耐受的患者，可以短期口服糖皮質(zhì)激素。

五、痛風(fēng)急性期期間，降尿酸藥物到底用不用

早期不用。在痛風(fēng)急性期，降尿酸藥物可能會導(dǎo)致患者因血尿酸水平顯著波動而引致疼痛復(fù)發(fā)甚至加重的情況。根據(jù)我國指南推薦，痛風(fēng)急性發(fā)作緩解至少2周后再開始降尿酸藥物治療。但若此前患者一直應(yīng)用降尿酸藥物，則可不必停用。

六、治療痛風(fēng)必須長期用藥嗎

是。痛風(fēng)是一種慢性代謝性疾病，只有把血尿酸平穩(wěn)控制在目標水平，才能有效防止它所帶來的各種急慢性損害。因此，如果患者單純通過改善生活方式（如低嘌呤飲食、忌酒、減肥等）不足以使血尿酸長期維持正常，就需要長期用藥，即便是在無癥狀的“發(fā)作間歇期”也不宜停藥，否則，很可能會引起血尿酸升高，導(dǎo)致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。

七、哪些藥物會影響血尿酸的排泄

臨床上有些藥物如利尿劑、降壓藥、阿司匹林、抗結(jié)核藥物等均會降低尿酸的排泄，長期使用會導(dǎo)致血尿酸濃度升高，在權(quán)衡利弊后選擇對尿酸影響較小的使用。小劑量阿司匹林作為心血管疾病的防治手段不建議停用。

八、疼痛緩解以后，降尿酸藥還要繼續(xù)用嗎

是。痛風(fēng)發(fā)作時只要吃上止痛藥（如秋水仙堿）后，癥狀很快就能緩解；即便什么藥都不用，疼痛癥狀大多也能在2周內(nèi)緩解。但疼痛緩解并不代表痛風(fēng)痊愈，如果不糾正高尿酸血癥，它對關(guān)節(jié)、腎臟以及心血管的損害就不會停止，因此，疼痛緩解后，即便患者沒有任何癥狀，只要血尿酸控制不達標，也仍然應(yīng)給予降尿酸藥物治療。

九、如何防范降尿酸藥物的不良反應(yīng)

降尿酸藥物都有一定的不良反應(yīng)，為了確保用藥安全，患者用藥須從小劑量開始，而且要定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)及尿常規(guī)等。比如，別嘌呤醇對肝腎有一定影響，并可導(dǎo)致骨髓抑制和致死性超敏反應(yīng)綜合征，患者需要定期檢測肝腎功能及血常規(guī)。非布司他在WHO全球個例安全性報告數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中有可疑報告，不推薦患有心血管疾病或心血管危險因素的患者使用；苯溴馬隆常見胃腸道不良反應(yīng)，用藥之前以及治療期間一定要注意監(jiān)測患者的肝腎功能。還要注意堿化尿液，囑咐患者多喝水。當(dāng)尿液PH值超過7.0即應(yīng)停藥，以防形成草酸鈣或其他類結(jié)石。

十、不用藥物治療，可以通過調(diào)整生活方式降低尿酸嗎

部分患者可以。病情較輕的患者可以單純靠調(diào)整生活方式（如低嘌呤飲食、忌酒、多喝水、減肥等）能將血尿酸調(diào)整至正常范圍，達到臨床治愈。但假若通過調(diào)整生活方式也不能降低尿酸時，必須采取藥物治療。因為目前痛風(fēng)尚不能徹底根治，但絕大多數(shù)患者通過調(diào)整生活方式+系統(tǒng)藥物治療的手段，是能有效控制痛風(fēng)癥狀的反復(fù)發(fā)作的。

其他問題

血尿酸水平并不是越低越好，而是要控制在一個合適的濃度范圍，不宜低于180μmol/L。因為生理濃度的血尿酸水平對神經(jīng)系統(tǒng)有一定的保護作用，如果血尿酸水平過低，有可能增加患者神經(jīng)退行性疾病發(fā)生的風(fēng)險。

另外，有些患者在服用降尿酸藥物不久后會再次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的情況，這是由于血尿酸水平下降過快，致使已形成的結(jié)晶從關(guān)節(jié)滑膜脫落，重新分布并沉積在關(guān)節(jié)周圍。為了避免發(fā)生這種情況，臨床上治療用藥時應(yīng)注意，一是降尿酸藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量；二是在服用降尿酸藥物的同時配合服用小劑量的NSAIDs或秋水仙堿。

同理，痛風(fēng)發(fā)作時血尿酸水平也不一定會升高。這也提醒我們，在痛風(fēng)急性發(fā)作期間，即便血清尿酸正常，也不能完全排除痛風(fēng)的可能。尤其是有典型的痛風(fēng)癥狀的患者，如單個關(guān)節(jié)紅腫熱痛等情況，應(yīng)等關(guān)節(jié)疼痛緩解后，再次復(fù)查尿酸，明確診斷。