對于慢性病患者的隨訪管理，《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》里提到，隨訪的方式包括：門診就診、家庭訪視和電話追蹤三種。在開展慢性病健康管理的過程中，我們經(jīng)常會遇到一些老年人過來體檢，他們有些不認識字，不清楚服用藥物名稱；有些不記得家屬的聯(lián)系電話；有些家里離醫(yī)院或衛(wèi)生站比較遠，家里備有電子血壓計或血糖儀，一般都在家里自測，導致四次面對面隨訪工作不達標；還有一些病情比較危重或兩次血壓、血糖控制不滿意，需要轉診……對于這些患者，要及時了解他們的病情，就需要我們主動與患者聯(lián)系，也就是進行電話咨詢隨訪，以確保管理的連續(xù)性和規(guī)范性。

那么，如何通過電話隨訪讓患者更信任我們、認可我們，并提供更多的信息資料？如何讓隨訪更有效，患者更滿意？這就需要一些方法和技巧了。

隨訪內容和時機

電話隨訪一般要詢問患者自從上次隨訪到此次隨訪的情況，包括飲食、睡眠、大小便、生活方式、疾病狀況及用藥情況等，并根據(jù)患者存在的健康問題提供信息和建議，激發(fā)他們改變不良生活方式的動機，支持和鼓勵他們選擇適合自己的方式進行改變。

行電話隨訪前，首先要了解清楚電話號碼的來源。如果是患者家里的固定座機，由于年長的患者一般起床比較早，八點半以后打電話，他們往往有充裕的時間傾聽和溝通。如果是患者子女的聯(lián)系電話，就不要在早上十點前或晚上打電話了，因為有些年輕人喜歡賴床或正忙于工作，此刻打電話一般被拒絕的機率較大，可以選擇在早上十點到十二點，下午四點到五點半之間。避開患者或家屬的“忙碌期”。選擇合適的電話隨訪時機，讓彼此都有充裕的時間和空間進行交談，達到有效的溝通。

溝通技巧與細節(jié)

電話隨訪順利的前提是患者或家屬要相信、認可我們，才會提供更多的健康信息和家庭狀況。因此，在電話隨訪時要注意以下幾個細節(jié)：

1.在進行電話隨訪之前，一定要充分了解患者的個人基本信息、體檢情況、存在的健康問題以及電話溝通過程中要明確傳遞的信息和目的。

2.隨訪環(huán)境要安靜，避免嘈雜的外界干擾，準備好檔案和紙筆，以便隨時記錄患者的情況。

3.打電話一般使用單位的固定座機，盡量避免使用個人手機；電話未接通前要耐心等待，一般鈴聲響至6～8聲后對方才接聽；電話接通后要主動友好地做自我介紹，態(tài)度要誠懇，表達清晰，注意說話的語音、語速和語調，說話要簡潔，善于引導交談，讓患者或家屬表達自己的想法；談話結束，要感謝患者或家屬的配合，等對方掛機后再放下電話以示尊重。

4.保持同理心，要學會換位思考。一些高血壓合并腦血管后遺癥的患者，以及失獨、留守的老人家，由于平時缺少陪伴，對于他們的牢騷，我們要有耐心、認真傾聽，切不可中途厭煩打斷說話，可以適當進行心理疏導，巧妙引導。

5.如果第一次電話隨訪被拒絕，盡量不要在同一天再電話聯(lián)系，可以選擇上門或者改天再聯(lián)系；對于拒絕透露健康信息的患者，可以先給予“甜頭”，比如，告訴他有免費輔查項目，引導他上門檢查，再面對面詳細了解健康情況。

6.對于依從性比較差的患者，在進行溝通的過程不要急于給出建議，避免強制性說教，比如吸煙、喝酒或不鍛煉的患者，我們要充分傾聽患者不改變不良生活方式的原因，對他們的觀點表示理解，鼓勵激發(fā)他們產生行為改變的動機，并支持他們自己想出來的解決辦法。

舉個例子：

患者，男，52歲，患2型糖尿病5年，已被納入慢性管理，空腹血糖8.5mmol/L，依從性差，每季度需電話隨訪，作為打電話的醫(yī)務人員，在電話里你該如何跟患者溝通？

如果我是打電話的醫(yī)務人員，我首先會在打電話前要充分了解患者這5年來患病的情況，血糖波動情況，有無發(fā)生并發(fā)癥或合并其他疾病，目前存在的健康問題、家庭成員健康狀況等等。

其次，電話接通后作自我介紹，態(tài)度要誠懇，詢問患者最近飲食、睡眠情況，有無做眼底和足背動脈檢查，血糖測量情況，并引導他說出不遵從醫(yī)囑、依從性差的原因，然后表示理解，激發(fā)和鼓勵他想出改變不良就醫(yī)行為的方法，我們給予支持和信心，并確定下次面對面隨訪的日期時間以及隨訪的內容（比如：可以告訴他何時有眼底檢查活動），并告知患者，預約那天會提前上班等他到來，讓他明白，我們是真心在為他服務。

總之，只要我們與慢性病患者建立互信、互尊、和諧的關系，在電話隨訪過程中注意溝通細節(jié)，學會換位思考，一般都會獲得患者更多的信息資料和滿意的效果。