哮喘是臨床上經(jīng)常遇到的常見病，哮喘不難治，但是當(dāng)我們遇到“難治性哮喘”時(shí)要警惕，有些疾病表現(xiàn)類似哮但卻是完全不同的疾病，千萬不要判斷失誤而導(dǎo)致病情延誤。

某日周末，我在病房值班，同事小顧帶親戚來找我，說是哮喘病情嚴(yán)重，請我?guī)兔纯础?/p>

越治越差的“難治性哮喘”

患者是小顧醫(yī)生的姨媽，表現(xiàn)為氣急，走幾步就要休息一下。我招呼護(hù)士給患者吸上氧氣。詢問病史時(shí)，患者說話都很吃力，小顧來代為陳述病情：“我姨媽在老家醫(yī)院里診斷哮喘4年了，剛開始給予平喘及激素治療后癥狀能有所控制，但治療過后一段又會(huì)氣急住院，程度是越來越嚴(yán)重，現(xiàn)在連走路都費(fèi)勁了。”

我問：“她年輕時(shí)有過哮喘嗎？以前有沒有過敏性鼻炎？”

小顧說沒有。

我問：“有沒有做過肺功能檢查呢？是怎么診斷為哮喘的呢？”

小顧說：“好像4年前有做過，報(bào)告是阻塞性通氣功能障礙，就是這樣診斷哮喘的，但后來好像就沒有做了。”

我問：“那有做過胸部CT檢查嗎？結(jié)果正常嗎？”

小顧說：“檢查過好多次了，都說正常，CT片我也帶過來了。”

我準(zhǔn)備查體，還沒有用聽診器，就聽到患者“呼呼”的喘氣聲，兩肺均是彌漫的哮鳴音，不論吸氣相還是呼氣相都有；而且患者吸氣很費(fèi)力，似乎有三凹征。我突然覺得，患者一定不是哮喘這么簡單。

比檢查更重要的是讀懂檢查

患者的CT片兩肺野均干凈沒有什么異常，氣管和支氣管也未見到異常，但是似乎遺漏掉了什么。我轉(zhuǎn)過頭對小顧說：“我想給你姨媽再做一下肺功能和胸部CT的檢查。這張CT有一個(gè)地方?jīng)]有掃到，就是頸部氣管，而患者的問題很可能就出在這里。另外，患者的肺功能單子我沒看到，而肺功能檢查結(jié)果里的阻塞性通氣功能障礙并不全是哮喘導(dǎo)致的。”

過了兩個(gè)小時(shí)，肺功能和胸部CT檢查結(jié)果都出來了，我看完后悄悄走出來和小顧說：“原因我找到了，你姨媽不是哮喘，她這么多年都被誤診了。”

患者聲門下2cm左右的氣管明顯狹窄，長度約有3～4cm，腫瘤環(huán)繞著氣管生長，局部增厚突出。肺功能檢測結(jié)果是，患者不論是在吸氣的時(shí)候還是呼氣的時(shí)候，曲線均是平坦的而且數(shù)值很低，我們稱之為平臺(tái)樣改變，這是上氣道固定性狹窄的特征圖像。

由此看來，這是一個(gè)明顯被誤診的病例。從以往的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)來看，氣管腺樣囊性癌的可能性最大。這種腫瘤介于良惡性之間，它的生長方式以沿氣管環(huán)形生長為特點(diǎn)，因此早期不容易被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為活動(dòng)后呼吸困難，但其實(shí)早期肺功能可以發(fā)現(xiàn)與常見的哮喘肺功能不一樣。后期隨著腫瘤的生長出現(xiàn)了吸氣性呼吸困難，從臨床表現(xiàn)上與哮喘的呼氣困難完全不同，而有的醫(yī)生會(huì)根據(jù)肺部聽診有干啰音仍舊判斷為哮喘，其實(shí)我們說哮喘是以呼氣相干啰音為特點(diǎn)，而氣管腫瘤則是吸氣相干啰音。

小顧聽到這里，嘆道：“原來如此，我姨以前沒有哮喘，所以當(dāng)我聽說她得哮喘也很奇怪，不過哮喘總的預(yù)后良好，所以我也沒太在意。唉！我這個(gè)姨真命苦啊，以前生過乳腺癌，而且兩邊都得過，兩側(cè)乳腺癌的病理類型還不一樣，還都不是常見的病理類型。”

我說：“這說明你姨媽存在某種基因缺陷，有這樣的病史的患者往往其他臟器也會(huì)生腫瘤，而且病理類型特殊。”

小結(jié)

對于“難治性哮喘”，一定要注意鑒別診斷，最重要的就是氣道的病變。按我的經(jīng)驗(yàn)，會(huì)特別注意氣道的影像學(xué)變化，必要時(shí)行氣管三維重建，另外，對于肺功能檢查的圖形要會(huì)解讀。作為一個(gè)呼吸?？漆t(yī)生，如果不會(huì)自己研判肺功能和CT，就無法很好地為患者服務(wù)。

從這例患者的誤診經(jīng)歷可以看出，這例患者兩年前的CT片子其實(shí)就已經(jīng)有端倪可循了，患者的肺功能檢查結(jié)果也并不足以診斷為哮喘，但接診醫(yī)生對于一些解釋不了的情況沒有鉆研的精神，甚至有些醫(yī)生自己不會(huì)看報(bào)告，例如呼吸科醫(yī)生不會(huì)看流速容量曲線環(huán)，對具體的數(shù)字不理解，對呼吸生理這些基礎(chǔ)知識缺乏了解，只滿足膚淺的認(rèn)識。在這里，我提醒各位醫(yī)生讀者，要提高自己的臨床水平，一定要對基礎(chǔ)知識進(jìn)行深入了解，認(rèn)真查體，對不明白的問題反復(fù)思考找到疾病根源，避免誤診。