在臨床工作中，心臟病與胃病的早期癥狀往往容易混淆。如果不注意，把心臟病當(dāng)“胃病”治療會釀成大禍，這是臨床上極易產(chǎn)生糾紛的問題之一。心臟病和胃病引起的不適癥狀在一定程度上有近似之處，尤其是老年人的心臟疾患缺乏特異性，經(jīng)常以腹痛為首發(fā)癥狀。如果醫(yī)生和患者都以為是胃病，沒有多加重視，極易出現(xiàn)猝死。所以，對于患有高血壓、冠心病、糖尿病的心肌梗死高危人群，任何部位發(fā)生不明原因的疼痛，首先要排除心臟問題。

臨床病例

患者女性，55歲，以“腹痛6小時”為主訴入院。患者于6小時前由于過度悲傷和勞累出現(xiàn)腹痛，以上腹部為著，呈持續(xù)性隱痛不適，放射至背部，伴惡心、嘔吐，無腹瀉、嘔血及黑便，無畏寒、發(fā)熱，無頭昏、頭痛，無胸悶、心悸、氣短。門診以“慢性胃炎”之診斷收入院。

入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白均正常，中性粒細(xì)胞百分率91.31%，血、尿淀粉酶均正常。心肌酶：肌酸激酶（CK）216U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）9U/L，肌鈣蛋白陰性。

患者既往有慢性胃炎及消化性潰瘍病史，間斷服用雷貝拉唑、康復(fù)新或其他藥物可緩解。有高血壓病史10余年，血壓最高180/90mmHg，服用降壓藥物后血壓控制在正常范圍，無“冠心病”史。

生命體征平穩(wěn)，發(fā)育正常，神志清，精神欠佳，痛苦表情，查體合作。心肺正常，腹平軟，劍突下壓痛陽性。

初步診斷：急性胃炎，高血壓3級（極高危）。

入院后給予蘭索拉唑30mg抑酸，每日1次；左氧氟沙星0.4g，每日1次，抗感染及支持對癥治療。入院第二天，患者訴腹痛較前有所緩解，無胸悶、胸痛、氣短等不適。入院后查血脂全套、腎功能、電解質(zhì)均正常。復(fù)查心電圖提示：竇性心律，S-T段略改變，T波改變，V7～V9呈qR型（請結(jié)合臨床）。再次復(fù)查心肌酶：乳酸脫氫酶（LDH）636U/L，CK2114U/L，CK-MB157U/L，肌鈣蛋白0.4ng/ml。

結(jié)合以上檢查結(jié)果，修改診斷為急性冠脈綜合征，給予阿司匹林腸溶片0.1g，每日1次，抗血小板聚集；氯吡格雷75mg，每日1次，抗凝；瑞舒伐他汀5mg，每日1次，穩(wěn)定斑塊；靜脈滴注硝酸酯類藥物以擴(kuò)張冠脈血管，以及丹紅注射液以改善循環(huán)及營養(yǎng)心肌等治療，病情穩(wěn)定。

再查心肌酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）95U/L，LDH575U/L，CK799U/L，CK-MB51U/L，肌鈣蛋白4.11ng/ml，心電圖提示：竇性心律，肢導(dǎo)低電壓，V7～V9呈qR型（請結(jié)合臨床）。S-T段：V1～V6，V3r～V5r下移，V7～V9抬高0.05mV，T波改變。

這時我們認(rèn)為，三支血管應(yīng)該都再通了，但狹窄嚴(yán)重。為進(jìn)一步明確診斷及治療，及時行冠狀動脈造影及支架植入術(shù)，患者一周后好轉(zhuǎn)出院。

分析總結(jié)

上面的例子說明，患者入院早期觀察病情必須多方面考慮，避免誤診。該患者到達(dá)醫(yī)院住院，雖然表現(xiàn)是“胃痛”，作為醫(yī)生必須隨時觀察心臟的變化，防患于未然。尤其冬季，天氣寒冷，是心腦血管疾病發(fā)病的高峰期，動脈硬化的患者務(wù)必要重視可能出現(xiàn)的問題。

總結(jié)：非典型性急性心肌梗死要關(guān)注心肌酶變化。

患者盡管是以胃痛入院，入院檢查心電圖、心肌酶和肌鈣蛋白均正常，但是結(jié)合年齡、性別因素，加之有高血壓病史，心腦血管疾病潛在風(fēng)險(xiǎn)大大增加。所以入院后沒有放棄心臟相關(guān)檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，判斷較早，避免了毫無征兆的突發(fā)心肌梗死。

其次，患者癥狀不典型很容易被誤診，所以我們反復(fù)檢查以免漏診。有數(shù)據(jù)顯示：我國的心肌梗死患者中，超過1/3的臨床癥狀不典型。

其三，患者入院時心電圖、心肌酶指標(biāo)均正常，也就是在住院時還未出現(xiàn)急性心肌梗死，只是頻繁發(fā)作的“心絞痛”，當(dāng)時的表現(xiàn)是胃痛而不是典型的心前區(qū)疼痛。醫(yī)生如果不多想一點(diǎn)，很容易忽視冠心病等心血管疾病的問題。

其四，發(fā)現(xiàn)心臟問題，要及時開展治療?；颊咴\斷為急性冠脈綜合征以后，積極用藥改善冠脈情況，是有效的；三次查心肌酶表現(xiàn)不一樣，心肌酶下降了，說明按心肌梗死治療是有效的。以往的治療中，醫(yī)生習(xí)慣于用藥物打通血管，一般患者住院半月也能好。但是對于這個患者來說，冠脈狹窄嚴(yán)重，再通了血管還是會狹窄，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，加上患者比較年輕，家屬態(tài)度積極，為了更好地改善預(yù)后，我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行了冠脈造影，并按需支架植入，避免猝死發(fā)生。

心肌酶中，心肌梗死的最關(guān)鍵指標(biāo)是CK-MB。如果CK-MB是正常值高限的2倍，提示有心肌梗死的可能，結(jié)合肌鈣蛋白降低可以幫助判斷。

特別提醒：胃痛并不全是胃病，即使伴有惡心嘔吐；心肌梗死不一定都會有心前區(qū)疼痛，如果盲目按胃病處理，容易造成誤診誤治。