國務(wù)院數(shù)據(jù)顯示：2017年，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出達(dá)14451億元，較2013年增長了55.5%，占全國財政支出的比重達(dá)到7.1%。巨額的衛(wèi)生投入，一方面反映出我國醫(yī)療保障力度的不斷加大；另一方面也引人深思：

動輒上萬億的衛(wèi)生支出有多少是無效的，無效的醫(yī)療造成了多少直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些無效醫(yī)療的背后，癥結(jié)何在？

對于上述問題，致公黨上海專職副主委、全國政協(xié)委員、上海交通大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家馬進(jìn)教授近日接受了“醫(yī)學(xué)界”專訪，就上述問題闡明了自己的觀點(diǎn)。

真的存在無效醫(yī)療嗎？

“無效醫(yī)療是真實存在的。簡單來說，無效醫(yī)療就是沒有解決人們醫(yī)療需求的醫(yī)療行為。嚴(yán)格意義上講，判斷醫(yī)療行為是否無效，需要通過量表來衡量，如果某種醫(yī)療行為對患者而言是沒有意義的，那它就是無效的。”

對于“醫(yī)學(xué)界”拋出的第一個問題，馬進(jìn)耐心地加以闡述，“廣義上來說，無效醫(yī)療還包括不能實現(xiàn)診療目的、不能有效利用醫(yī)療資源的診療行為。由此誕生的醫(yī)院提供的較低水平的診療服務(wù)，則進(jìn)一步造成了無效住院。”

“而與無效醫(yī)療相對應(yīng)的，則是價值醫(yī)療。”馬進(jìn)進(jìn)一步解釋說：“價值醫(yī)療，則是進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)后，對患者能夠起到改善健康的作用，同時這里面還有一個經(jīng)濟(jì)學(xué)概念，即在單位成本內(nèi)，實現(xiàn)最大的醫(yī)療健康價值，這包括患者價值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)價值和社會價值等。”

有多少醫(yī)療行為是無效的？

“我們國家存在很多無效醫(yī)療和過度醫(yī)療的情況。”

馬進(jìn)向“醫(yī)學(xué)界”披露了2組數(shù)據(jù)：無效入院14.62%，無效住院日24.88%；婦科無效入院12.4%，無效住院日22.9%。

“上面2組數(shù)據(jù)都是我牽頭做的研究課題，其中第二組數(shù)據(jù)是我跟我的博士生以上海市某三甲醫(yī)院的婦科為例，從直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和床位使用效率兩方面估算無效住院所導(dǎo)致的資源浪費(fèi)情況。”

馬進(jìn)表示，他們的研究團(tuán)隊，在該院2012年上半年入院患者中隨機(jī)抽取500份病例。采用病例回顧的方式，由1位婦科臨床護(hù)士應(yīng)用入院及住院日適當(dāng)性評價方案(AEP)對樣本病例的入院、住院日適宜性作出評價。根據(jù)患者支付的住院總費(fèi)用、床日費(fèi)用計算無效住院產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。采用平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)來反映剔除無效住院后床位使用效率的提高程度。

“我們對病例的入院和住院日無效率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，分析不同入院適宜性條件下的住院日無效率，采用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)描述無效住院日在人群中的分布狀況。最終我們發(fā)現(xiàn)，該院婦科的入院無效率為12.40%，住院日無效率為22.93%。剔除無效入院和無效住院日后，可節(jié)省近18%的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。”

馬進(jìn)進(jìn)一步向“醫(yī)學(xué)界”披露：“我的另一個博士生還將研究課題擴(kuò)大到了某市，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，某市無效醫(yī)療約占該市衛(wèi)生總費(fèi)用的15-30%。近三成的醫(yī)療支出竟然是無效的，這個數(shù)字可以說很高了。”

什么原因?qū)е铝藷o效醫(yī)療？

無效醫(yī)療不僅僅是中國所特有的，世界上其他國家也都或多或少存在這樣的情況。在馬進(jìn)看來，我國的無效醫(yī)療行為，很大程度上是醫(yī)保的支付制度使然。

“當(dāng)然，這與醫(yī)療健康需求進(jìn)入擴(kuò)張期、國家面臨的經(jīng)濟(jì)下行壓力和財政緊張期所面臨的迫切需要嚴(yán)控醫(yī)療健康費(fèi)用的過快增長有關(guān)。結(jié)果就是，我們國家的醫(yī)保是按項目付費(fèi)的，這直接激勵了醫(yī)院和醫(yī)生為患者多提供服務(wù)。”

“大多數(shù)醫(yī)保部門都把收支平衡和醫(yī)療控費(fèi)作為落腳點(diǎn)，這實際上是把矛盾轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院身上，醫(yī)院還會進(jìn)一步把這些指標(biāo)進(jìn)行分級，下放到每一個醫(yī)務(wù)人員身上。這樣的做法，只考慮到醫(yī)?？己酥笜?biāo)不超支，卻沒有真正為患者考慮。”

馬進(jìn)坦言，醫(yī)保部門的考核指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)是基于醫(yī)療價值而不是基于醫(yī)保的控費(fèi)，不能本末倒置了。

“除了醫(yī)保的支付制度不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身也存在不少問題。”馬進(jìn)介紹說，醫(yī)療改革應(yīng)當(dāng)“以患者為中心”，醫(yī)保和醫(yī)院之所以存在，是為了給患者提供診療，因此，醫(yī)院的診療應(yīng)當(dāng)圍繞患者來進(jìn)行。“只從部門考核和利益出發(fā)，沒有從患者的角度考核，才是原因所在。”

如何真正實現(xiàn)價值醫(yī)療？

“價值醫(yī)療實現(xiàn)需要聯(lián)動很多環(huán)節(jié)，包括醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥企。首先，醫(yī)保從激勵機(jī)制上就要改革：一個是支付方式改革，不僅要改革醫(yī)保部門對醫(yī)院的支付方式，同時還要改革醫(yī)院內(nèi)部的激勵考核機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的獎金的分配方式。”

馬進(jìn)指出，醫(yī)院內(nèi)部考核醫(yī)生，是基于醫(yī)療診治的效果還是基于他們提供的服務(wù)的多少，這個結(jié)果是截然不同的。

“醫(yī)學(xué)界”注意到，早在2018年兩會期間，作為全國政協(xié)委員，馬進(jìn)就提交了《關(guān)于實施健康精準(zhǔn)保障優(yōu)化醫(yī)保目錄的建議》的提案，呼吁政府引導(dǎo)建立基于價值的腫瘤患者醫(yī)保支付體系?；诖?，馬進(jìn)建議，應(yīng)實施醫(yī)保精準(zhǔn)支付，避免不必要的浪費(fèi)，提高資金使用效率，此外還能激勵醫(yī)生改善治療效果，最終確保醫(yī)保的可持續(xù)性發(fā)展。

“當(dāng)然，通過實現(xiàn)支付方式改革，比如醫(yī)保扶貧、控費(fèi)等多手段的聯(lián)合，也會對醫(yī)院和醫(yī)生的行為產(chǎn)生重要影響。”說到這，馬進(jìn)頓了頓，“怎么正確認(rèn)識醫(yī)生這個職業(yè)，如何正確評價醫(yī)生這個職業(yè)，如何給到醫(yī)生一個合理的薪酬，這是目前面臨的一個非常大的挑戰(zhàn)。”

不合理的薪酬體系是根源

當(dāng)前，中國醫(yī)改已經(jīng)觸及醫(yī)院的核心——收入來源和收入分配模式。盡管醫(yī)療服務(wù)價格正在逐步調(diào)整，但在“公益性”的前提下，醫(yī)院的利益分配機(jī)制無法體現(xiàn)出醫(yī)療工作者的社會價值。醫(yī)療工作者的收入過低，是一直以來普遍存在的問題。

“我們明知道這是個扭曲的模式為什么還要運(yùn)行？”馬進(jìn)補(bǔ)充道，這里面涉及到事業(yè)單位的薪酬體制，凡是事業(yè)單位，要核定人員、核定編制、核定工資，而這個體制是跟市場脫節(jié)的。“不按照市場規(guī)律給付醫(yī)生薪酬，而是通過灰色收入來補(bǔ)充給醫(yī)生，并非長遠(yuǎn)之計。實際上，從內(nèi)心深處來說，醫(yī)生并不想要這樣的‘合理補(bǔ)償’，他們更愿意獲得正大光明的陽光收入。”

馬進(jìn)一針見血地指出，現(xiàn)行的簡單地按照計劃經(jīng)濟(jì)模式給醫(yī)生發(fā)放薪資的體制需要進(jìn)行改革。“解決醫(yī)生的薪酬問題是醫(yī)改的核心問題，為什么會出現(xiàn)無效醫(yī)療，為什么出現(xiàn)那么多過度醫(yī)療，從根本上來說是醫(yī)生不合理的薪酬制度導(dǎo)致的。”

這一點(diǎn)，國家衛(wèi)健委體制改革司司長梁萬年也曾公開進(jìn)行過抨擊：國際上醫(yī)務(wù)人員的收入水平一般是社會平均工資的3-5倍，他們一般是年薪制，相當(dāng)于一個“天花板”，預(yù)期固定，不受開藥、檢查多少影響。相反，我國醫(yī)生薪酬制度是確定了“地板”，在基本收入的基礎(chǔ)上，上不封頂。醫(yī)生每多開一張?zhí)幏?、多做一個檢查，就會多一份收入。

“醫(yī)生為了獲得更多收入，不得不提供更多的無效醫(yī)療，醫(yī)院為了自身營收和發(fā)展，在很大程度上也在放任甚至鼓勵醫(yī)生這種行為。”馬進(jìn)坦言。

中國醫(yī)改的出路在哪？

“現(xiàn)有的模式已經(jīng)無法適應(yīng)改革的要求了，深水區(qū)下，應(yīng)當(dāng)以改革醫(yī)生的薪酬體系為核心，去改革醫(yī)保的支付方式。”

馬進(jìn)指出，醫(yī)改牽扯到大量利益，如果解決不了利益分配的問題，是很難推進(jìn)的。“強(qiáng)基層喊了這么多年，忽然發(fā)現(xiàn)，不僅基層患者多，大醫(yī)院患者也多。這說明我們的醫(yī)療，很多時候是在誘導(dǎo)一些需求，從而出現(xiàn)了基層和大醫(yī)院患者都多的情況，這其中有相當(dāng)一部分是無效醫(yī)療。”

此外，馬進(jìn)還尤其寄希望于移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展。“移動互聯(lián)網(wǎng)一定能夠改變當(dāng)前的醫(yī)療模式。”馬進(jìn)尤其重視醫(yī)療技術(shù)的革新。他認(rèn)為，一定要鼓勵和嘗試用新技術(shù)來重塑醫(yī)療模式。現(xiàn)在以大醫(yī)院為中心的醫(yī)療模式，一定是成本最高的，而且關(guān)注的是末端，不是預(yù)防。

“未來，應(yīng)當(dāng)從大健康的角度，從預(yù)防的角度去干預(yù)，把重點(diǎn)放在前端。”馬進(jìn)說，“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會打破現(xiàn)有醫(yī)療模式的利益驅(qū)動，重塑醫(yī)療模式。而要實現(xiàn)這一目標(biāo)，我們的政府尚須在頂層設(shè)計上做出努力。”