2月21日，國家衛(wèi)生健康委更新發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第五版）》。與第四版相比，第五版方案完善了無癥狀感染者的解除隔離要求；補充了密切接觸者的判定原則；強調了提高核酸檢測陽性率的具體措施和要求；擴大了“分級精準防控”的地域范圍。

防控措施的這些變化反映了疾病演變和疫情發(fā)展的哪些特點？它們又將如何幫助我們不斷鞏固成果、擴大戰(zhàn)果，打贏這場疫情阻擊戰(zhàn)？我們一一來看。

更新1：嚴密篩查、管理密切接觸者和無癥狀感染者

第五版方案明確指出：無癥狀感染者應集中隔離14天，原則上連續(xù)兩次標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天）后可解除隔離。之所以對無癥狀感染者的隔離標準做出進一步明確，主要是與《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中首次提出的“無癥狀感染者也可能成為傳染源”有關。

1月27日，全國通報了第一例無癥狀感染者——一名武漢女子在1月10日回到河南安陽后，家中5名親屬陸續(xù)發(fā)病，相繼被確診為新冠肺炎，但該女子本人并未出現癥狀。

2月10日，廣西與河南分別披露了兩例無癥狀感染者病例，無癥狀時長分別達到16天和17天。截止2月11日，遼寧、浙江、山東、河南、湖北、廣東、陜西、吉林、廣西等多地出現了無癥狀感染者。

例如，浙江寧波慈溪，一群打麻將的“麻友”既無武漢接觸史，也不曾與病例接觸，卻陸續(xù)被確診。后來經過追蹤調查發(fā)現，是一名65歲老人在打麻將的過程中將病毒傳染給了“麻友”和鄰居，造成4名確診病例和2名無癥狀感染者。這名老人則是由其女婿傳染所致，女婿曾在溫州與好友見面聚餐，因此感染，但并沒有發(fā)熱癥狀，是一位無癥狀感染者。

無癥狀感染者是指“無臨床癥狀，呼吸道等標本新冠病毒核酸檢測陽性者“，也就是沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力等臨床癥狀，但新冠病毒核酸檢測卻呈陽性的人群。

目前來看，聚集性疫情調查和傳染源追蹤調查是發(fā)現無癥狀感染者的兩大主要途徑。大連市疾控中心應急工作部部長吳雋介紹，無癥狀感染者的主要發(fā)現來源大體上有以下幾個方面：

在對新冠肺炎病例的密切接觸者進行核酸檢測時；

在新冠肺炎病例的傳染源追蹤過程中，對暴露人群進行主動檢測時；

在對有新冠肺炎病例、持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史和居住史的人員主動檢測時。

為了增加發(fā)現無癥狀感染者的概率，第五版方案還進一步明確了密切接觸者的判定原則：

密切接觸者是指從疑似病例和確診病例癥狀出現前2天開始，或無癥狀感染者標本采樣前2天開始，未采取有效防護與其有近距離接觸（1米內）的人員。

此前對于密切接觸者的判斷，是指從患者出現癥狀后，與其密切接觸的人員。據中國疾控中心應急中心研究員向妮娟的介紹，由于目前已經有患者在發(fā)病的前兩天就具備了傳染性，所以第五版方案將其改為了對“患者發(fā)病前兩天密切接觸的人員進行為期14天的醫(yī)學觀察”。

雖然無癥狀感染者的病毒載量較少，傳播力也比確診病例弱，不是主要的傳播者，但鐘南山院士強調：“只要檢測出核酸陽性，即使沒有癥狀，也是所謂的‘帶病毒者’，必須實施隔離。”

更新2：完善核酸檢測判定原則

2月5日，危重癥醫(yī)學專家、中國醫(yī)學科學院院長王辰院士在接受央視采訪時說：“并不是所有的病患都能檢測出核酸陽性，對于真是新型冠狀病毒感染的病人，也不過只有30%至50%的陽性率。通過采集疑似病例咽拭子的辦法，還是有很多假陰性。”

假陰性是指沒有檢測出病毒核酸的新冠肺炎患者。對于出現假陰性結果的情況，可能與樣本質量差、沒有正確的保存、運輸和處理樣本、樣本收集過早或過晚以及技術本身存在的原因，如病毒變異、PCR抑制等有關。

另外，達安基因副總經理、董事會秘書張斌在接受訪談時介紹：“有些企業(yè)的產品是‘單靶標’，只能檢測一個基因靶位，無法有效避免假陰性的問題。“此前也有報道提到，部分試劑說明書要求“需2個靶標同時陽性才可報陽性”，單一靶標陽性則報為陰性。因此，對檢測結果的解讀不同，也可能使得患者被判定為陰性，導致假陰性率上升。

為了解決這一問題，第五版方案相應增加了單靶標陽性病例的判斷原則：

兩種標本實時熒光RT-PCR同時出現單靶標陽性，或同種類型標本兩次采樣檢測中均出現單個靶標陽性的檢測結果，可判定為陽性。

北京大學人民醫(yī)院呼吸內科主任高占成此前表示，任何病毒核酸檢測檢出率都不可能是百分之百，新型冠狀病毒核酸檢測也不例外。

對于確診新冠肺炎，核酸檢測仍是不可或缺的手段。如果初次檢測結果陰性的屬于疑似病例患者，按照衛(wèi)生健康委現行診療方案的要求，需要在定點醫(yī)院進行隔離治療，嚴格觀察。

更新3：劃分危險等級，分區(qū)分級防控

在2020年2月6日頒布的第四版方案中，分級防控的主要目標區(qū)域是社區(qū)，即要求“對未發(fā)現病例的社區(qū)、出現病例或疫情暴發(fā)的社區(qū)以及疫情傳播的社區(qū)”采取科學的分類防控措施。

而在第五版中，這一目標區(qū)域被擴展至了其他省市區(qū)——要求“以縣(區(qū))為單位，依據人口、發(fā)病情況綜合研判，科學劃分疫情風險等級。”

從疫情演變看，截止2月6日24時，31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產建設兵團報告新增確診病例3143例（湖北2447例）。到2月20日時，這一數字已經下降至648例，21日又減少了近一半，為397例，且近20個省份出現了零新增，其中，青海、西藏超過14天沒有出現新增病例。

這說明，疫情已經得到大面積控制，嚴防嚴控措施取得了初步成效。因此，接下來我們面對的挑戰(zhàn)，就是如何保證這些已經“應收盡收”、14日以上沒有新增病例的地方開始復工生產、恢復正常生活？

對此，第五版方案提出，首先要對低風險地區(qū)實施“外防輸入”策略。所謂低風險地區(qū)，是指本行政區(qū)域內無確診病例，或連續(xù)14天沒有新增確診病例。

“外防輸入”的具體措施包括：加強疫情嚴重地區(qū)以及高風險地區(qū)流入人員的跟蹤管理、健康監(jiān)測和服務；醫(yī)療機構加強發(fā)熱門診病例的監(jiān)測、發(fā)現和報告；疾控機構及時開展流行病學調查和密切接觸者的追蹤管理；督促指導城鄉(xiāng)社區(qū)、機關、企事業(yè)單位等嚴格落實社區(qū)防控措施；做好環(huán)境衛(wèi)生整治，公眾防病知識和防護技能普及等工作。

對于中風險地區(qū)，第五版方案在“外防輸入”的基礎上，增加了“內防擴散”的防控措施。中風險區(qū)縣是指“14天內有新增確診病例，但累計確診病例不超過50例；或累計確診病例超過50例，但14天內未發(fā)生聚集性疫情”的區(qū)域。

“內防擴散”強調在采取低風險地區(qū)各項措施的基礎上，做好醫(yī)療救治、疾病防控相關人員、物資、場所等方面的準備，并以學校班級、樓房單元、工廠工作間、工作場所辦公室等為最小單位，對病例密切接觸者進行隔離醫(yī)學觀察和管理。

對于累計確診病例超過50例，14天內有聚集性疫情發(fā)生的高風險區(qū)域，方案又在“外防輸入、內防擴散”的基礎上增加了“嚴格管控”策略，強調要停止聚集性活動，對發(fā)生社區(qū)傳播或聚集性疫情的城市居民小區(qū)(農村自然村)的相關場所進行消毒，采取限制人員聚集、進出等管控措施。