福建上杭縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療一體化 醫(yī)?；饓汛?/h1>

2014-04-24 來源：健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚

摘要：2009年，上杭縣出臺(tái)“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療一體化”制度，讓城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村群眾享受同一政策、同一標(biāo)準(zhǔn)、同一優(yōu)惠補(bǔ)助，成為福建省第一個(gè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障政策統(tǒng)一并全覆蓋的縣域。五年來，“上杭模式”究竟運(yùn)作如何？患者如何受益？能否推廣到其他地區(qū)？又還有哪些同步進(jìn)行的改革呢？

　　各種醫(yī)保資金統(tǒng)一匯集，抗風(fēng)險(xiǎn)能力提高

　　福建上杭全縣人口51萬，從2001年起實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2010年起實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，參保職工有4萬人。2006年10月，全縣實(shí)施新農(nóng)合制度，全縣農(nóng)民醫(yī)療有了保障。而中間留下的城鎮(zhèn)居民（包括全縣22個(gè)鎮(zhèn)的鎮(zhèn)區(qū)人口）反倒成了醫(yī)療保障制度的空白。為此到2008年，上杭縣將這部分群眾參照新農(nóng)合制度，全部納入醫(yī)療保障體制。

　　可新問題又來了，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的歸人社部門管，享受新農(nóng)合的全縣農(nóng)民歸衛(wèi)生部門管。政策不一自然也標(biāo)準(zhǔn)不一，群眾還是不樂意——特別是中間城鎮(zhèn)居民容易出現(xiàn)兩種現(xiàn)象：哪邊優(yōu)惠大，就往哪邊靠；或者干脆趁著多頭管理的疏漏，隱瞞身份，雙重享受。于是，就有了2009年上杭縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療一體化（以下簡(jiǎn)稱“城合”）這一醫(yī)保改革的探索。

　　“其實(shí)不僅是為了消除不公，更關(guān)鍵是一體化后，各種醫(yī)保資金統(tǒng)一匯集在一個(gè)池子里，規(guī)模才能壯大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力才能提高。”縣人社局局長(zhǎng)鄧衛(wèi)江告訴記者。打破城鄉(xiāng)界線后，不論城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，只要每年交納同一標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人參保費(fèi)，就可享受同一待遇的醫(yī)療保險(xiǎn)。所以從2010年起至今，上杭縣參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的人數(shù)一直穩(wěn)定在42.5萬人左右，參合率達(dá)到99%。

　　同時(shí)，上杭“城合”的個(gè)人繳納籌資標(biāo)準(zhǔn)也按照福建省標(biāo)準(zhǔn)逐年遞增。到今年上杭“城合”基金總規(guī)模已壯大到1.66億元?；鹨?guī)模的壯大，直接受益的是群眾。截至去年，上杭縣群眾住院報(bào)銷起付線鄉(xiāng)、縣、縣外三級(jí)分別為0元、300元和600元，均為整個(gè)龍巖7縣市中最低；報(bào)銷比例三級(jí)分別為95%、80%和65%，又是7縣市中最高；而最高封頂線也從2010年的6萬元提高到10萬元。

　　為了方便群眾在縣外就醫(yī)，除了提高報(bào)銷比例外，上杭還主動(dòng)溝通，把縣里28家醫(yī)院和8家市級(jí)醫(yī)院、5家省級(jí)醫(yī)院和周邊縣市級(jí)醫(yī)院，定為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。憑借協(xié)議，這些醫(yī)院可先行為上杭縣的患者墊付核報(bào)費(fèi)用，之后再和上杭縣醫(yī)保中心按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)報(bào)相關(guān)費(fèi)用。

　　管辦分離獨(dú)立監(jiān)管

　　突破了城鄉(xiāng)建制，實(shí)現(xiàn)了真正意義的全民醫(yī)保，那么該由哪個(gè)政府部門統(tǒng)一管理呢？

　　在縣人社局的設(shè)計(jì)下，他們把新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心并入縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心管理，并將城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度進(jìn)行整合，出臺(tái)了上杭縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理辦法。

　　“管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一化的最大優(yōu)勢(shì)，就是可以讓管醫(yī)療衛(wèi)生的專門管治病，我們管理基金使用的獨(dú)立監(jiān)管醫(yī)?；鸷侠碇С觥?rdquo;上杭縣醫(yī)保中心主任劉東明告訴記者，“我們就是醫(yī)?；鸬?lsquo;把門人和裁判員’。”

　　2013年春節(jié)期間，通過對(duì)每月支出報(bào)表的核查，縣醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)個(gè)別衛(wèi)生院將田七、當(dāng)歸等一批名貴中藥材，作為醫(yī)院可報(bào)銷范圍的處方藥短時(shí)間內(nèi)大量開出。經(jīng)調(diào)查，當(dāng)?shù)孛耖g在此季節(jié)期間有以藥進(jìn)補(bǔ)之風(fēng)俗，故而通過人情，以處方藥形式購買，能少花錢。“合作醫(yī)療基金是大家的錢，公平使用最重要。”該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后來被嚴(yán)肅處理。

　　自從機(jī)構(gòu)合并統(tǒng)一，新機(jī)構(gòu)從過去服務(wù)對(duì)象僅有3萬人變成45萬人，而管理人員只增加了5名。醫(yī)保中心主要從制度建設(shè)入手，加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)管。比如針對(duì)比較容易出現(xiàn)騙保的外傷鑒定，他們對(duì)每起外傷醫(yī)療報(bào)銷均要進(jìn)行逐一調(diào)查核實(shí)，全部進(jìn)行張榜公示并有周邊鄰居群眾簽字作證。至今累計(jì)稽核意外傷害醫(yī)療費(fèi)用3000多例，追回基金30多萬元。

　　上杭縣還推出了普通門診總額預(yù)付制度，按人頭和病種付費(fèi)等復(fù)合支付方式，以及群眾舉報(bào)稽查制度等多種機(jī)制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，上杭縣“城合”一體化的5年間，該縣縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)住院目錄外費(fèi)用始終有效控制在15%、20%和25%以內(nèi)。

　　一體化既實(shí)現(xiàn)了平穩(wěn)運(yùn)行，又讓上杭群眾廣泛受益，受益面逐年增加。2010—2013年，全縣醫(yī)保分別補(bǔ)償4.5萬、5.3萬、18.5萬和45.3萬人次。僅今年1—2月，就補(bǔ)償了8.9萬人次。

　　小病衛(wèi)生院、大病縣醫(yī)院，疑難雜癥才到大醫(yī)院

　　近幾年來，上杭縣選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的人數(shù)逐年增加。2012年臨江鎮(zhèn)門診總量為18.5萬人次，而2013年達(dá)到了38.2萬人次，其中普通病門診就達(dá)35萬人次。

　　就拿臨江鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，2013年和2012年相比，住院病人量是上一年的3倍、醫(yī)院業(yè)務(wù)收入是上一年的2倍多。院長(zhǎng)賴華生說：“患者量增加、業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)，給我們帶來最大的好處就是促進(jìn)了我們衛(wèi)生院醫(yī)技水平、醫(yī)療裝備水平的極大改善。”

　　“除了報(bào)銷比例大幅提高吸引來患者外，還有一個(gè)原因，就是政府在制度設(shè)計(jì)中，將糖尿病、高血壓、重癥精神疾病等慢性病、常見病的治療，傾斜至基層。這些病癥患者凡是到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看普通門診的，每人每年給予最高2000元核報(bào)。”縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)何祥椿告訴記者。

　　如今全縣22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中已有18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增添了彩超、全套生化、數(shù)字化X光機(jī)等一批設(shè)備。臨江鎮(zhèn)衛(wèi)生院更是成為全省第二家省級(jí)示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。但更讓賴華生高興的是，有了患者、有了收入后，他現(xiàn)在每年都可以有針對(duì)性、有計(jì)劃、輪流地派本院醫(yī)務(wù)人員去省城大醫(yī)院進(jìn)修。

　　縣醫(yī)院同樣也在回流。“總量變化不太大，但原本‘新農(nóng)合’這一塊確實(shí)多了1/3。前年是9000人次，去年是1.2萬人次。”縣醫(yī)院副院長(zhǎng)饒興階告訴記者。與此同時(shí)，整個(gè)上杭縣各家醫(yī)院裝備的提升，更是大步邁進(jìn)。因?yàn)槟蚨景Y患者有了醫(yī)療補(bǔ)助，全縣從原來只有兩三臺(tái)透析機(jī)，到現(xiàn)在縣醫(yī)院一家就猛增到17臺(tái)，中醫(yī)院則計(jì)劃增加到15臺(tái)。“我們還已備好了1000多萬，已經(jīng)網(wǎng)上招標(biāo)，準(zhǔn)備建一整套兒科的重癥監(jiān)護(hù)室。”

　　“小病衛(wèi)生院、大病縣醫(yī)院，疑難雜癥才到大醫(yī)院。”在醫(yī)保一體化改革的同時(shí)，而今上杭還將其他民政、殘聯(lián)、老區(qū)扶貧的“五老”“低保”等各自所屬的醫(yī)療救助人員，也一并納入醫(yī)保中心管理，一站服務(wù)；同時(shí)在全縣發(fā)放、使用多種功能集一身的“社?？?rdquo;。“上杭模式”正在成為福建全省推廣的經(jīng)驗(yàn)之一。