2012年7月1日，青島率先在全國試水城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度。截至今年6月底，已有9.73萬人次享受大病醫(yī)療救助，救助金額合計(jì)2.59億元，重特大疾病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)大大減輕。

　　今年年底前，青島市納入救助范圍的特藥、特材種類擴(kuò)至26種，更多重大疾病和罕見病患者將獲救助。

　　得了大病“看不起”

　　“媽，就是借錢、賣房子，這手術(shù)咱也得做。”

　　“借了錢咋還？賣了房子住哪？”

　　2009年，61歲的汪慧珍(化名)被確診患上帕金森氏病，四年多來，上述對話時(shí)常上演—因?yàn)榻?0萬元的手術(shù)費(fèi)實(shí)在是“湊不夠”。“拖著，吃點(diǎn)便宜藥維持現(xiàn)狀”，是唯一能做的。

　　汪女士的遭遇并非個(gè)例。

　　在福州南路社會保險(xiǎn)大廈醫(yī)療保險(xiǎn)大廳內(nèi)，工作人員時(shí)常會接觸到為治病而借錢甚至賣房的患者。“考慮到將來還有償還能力，年輕一點(diǎn)的(患者)有的借錢治病，有的則是賣房子，年齡大的多是花光積蓄就不再接受治療。”一包姓大廳業(yè)務(wù)人員嘆氣道。

　　據(jù)介紹，目前我市已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“無縫隙”覆蓋，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民均有相應(yīng)基本保障。此外，我市還分別建立城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)助制度。民政部門2012年也建立起針對城鄉(xiāng)困難居民的大病醫(yī)療“特殊救助”。“全覆蓋”的醫(yī)保制度為何仍難對大病、罕見病患者雪中送炭？

　　治病貴，治大病、罕見病尤為貴。以針對HER2陽性乳腺癌的靶向治療為例，一年的醫(yī)藥費(fèi)約35萬元。再如罕見病BH4缺乏癥，根據(jù)患兒BH4缺乏程度不同，每年服藥費(fèi)用約十萬元。“對大病的解釋，國際上有一種衡量標(biāo)準(zhǔn)，即‘災(zāi)難性醫(yī)療支出’，是指一個(gè)家庭的醫(yī)療支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40%。據(jù)此，即便一個(gè)有穩(wěn)定收入、有相當(dāng)積蓄的家庭，也會因‘災(zāi)難性醫(yī)療支出’而陷入困境。”市社保局統(tǒng)籌辦一負(fù)責(zé)人介紹，我市做過一項(xiàng)調(diào)研顯示，全市參保的“重負(fù)”患者中，有50%患者及其家庭是因單一藥品或藥材導(dǎo)致負(fù)擔(dān)過重，而這些藥品或藥材多數(shù)未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

　　救助突出“重急”

　　在這一背景下，2012年我市出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度的意見(試行)》及細(xì)則，并于7月1日起在全國率先試水。該制度針對重大疾病、罕見病參保患者所發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺上，建立以政府投入為主導(dǎo)，引入多方資源，實(shí)施項(xiàng)目管理，進(jìn)行多渠道補(bǔ)償救助。

　　根據(jù)制度設(shè)計(jì)，我市大病醫(yī)療救助制度包括基本醫(yī)保統(tǒng)籌范圍外救助、范圍內(nèi)救助和特殊救助三個(gè)方面。其中，以范圍外的特藥、特材救助最有特色。

　　特藥救助，是對因患重大疾病或罕見病，臨床使用費(fèi)用較高、療效顯著且難以用其他治療方案替代的特定藥品。經(jīng)論證后，對符合條件的參保患者，按最高費(fèi)用限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的70%予以救助;特材救助則是對因患重大疾病或罕見病，臨床使用費(fèi)用較高、療效顯著且難以用其他治療方案替代的特定醫(yī)用材料，經(jīng)論證后，對符合條件的參?；颊撸醋罡哔M(fèi)用限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的70%予以救助。“特藥、特材救助都是針對重大疾病和罕見病的救命藥材，最能體現(xiàn)這一新政救重、救急的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。”

　　據(jù)了解，目前我市已有8種特藥、1種特材納入首批救助范圍，涉及慢性髓細(xì)胞白血病、乳腺癌、肺癌、腎細(xì)胞癌或胃腸間質(zhì)瘤、BH4缺乏癥、帕金森氏病等重大疾病和罕見病。“特藥、特材救助不設(shè)定起付線，符合條件即可獲得救助。統(tǒng)計(jì)顯示，特藥救助施行一年后，用藥的大病、罕見病患者全部存活。”統(tǒng)籌辦負(fù)責(zé)人透露說，年底前，納入救助范圍的特藥、特材種類擴(kuò)至26種，更多重大疾病和罕見病患者將獲救助。

　　“多方共擔(dān)競價(jià)談判”

　　去年10月25日，汪慧珍在北京天壇醫(yī)院接受了腦深部電刺激療法刺激器植入手術(shù)，原本需29萬元的器材加手術(shù)費(fèi)，個(gè)人只負(fù)擔(dān)了5.8萬元。

　　為她實(shí)現(xiàn)“花小錢”治大病的，是大病醫(yī)療救助制度采取的多方共擔(dān)、談判競價(jià)機(jī)制。

　　記者獲悉，目前外地城市解決大病患者負(fù)擔(dān)過重，多是使用醫(yī)保結(jié)余基金，對醫(yī)保范圍內(nèi)自負(fù)大額醫(yī)療費(fèi)給予二次報(bào)銷。我市利用醫(yī)保管理平臺，以適量的財(cái)政投入作籌碼，政府部門、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)及參保患者共同分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，通過談判機(jī)制，將尚未納入醫(yī)保范圍的部分科技含量高、療效確切的新藥和醫(yī)療器材(技術(shù))納入醫(yī)保支付。

　　“圍繞價(jià)格、贈藥、服務(wù)等方面，我們與企業(yè)全方位談判。”統(tǒng)籌辦負(fù)責(zé)人說，除對特藥、特材本身降價(jià)讓利外，作為制度準(zhǔn)入條件，藥品企業(yè)還要拿出部分資金，用于改進(jìn)患者服務(wù)、用藥隨訪、治療輔導(dǎo)等。

　　兩年來，高值藥品借助醫(yī)保平臺讓許多患者重獲新生。其中，特藥救助項(xiàng)目共救助病患1000余人次，人均費(fèi)用負(fù)擔(dān)額2萬余元，參?；颊哓?fù)擔(dān)大大減輕。以赫塞汀為例，目前治療乳腺癌HER2陽性患者最有效，單支注射劑售價(jià)2.45萬元，患者一年藥費(fèi)在35萬元左右。“我們在適當(dāng)降低藥價(jià)的同時(shí)，采取買6贈8的措施，現(xiàn)在患者一年用藥自負(fù)費(fèi)用約為4萬元。”赫賽汀藥劑供應(yīng)企業(yè)青島辦事處閆經(jīng)理說。

　　特藥實(shí)行預(yù)算管理

　　大病醫(yī)療救助涉及巨額醫(yī)療費(fèi)用支出，在臨床醫(yī)療評估、醫(yī)保資質(zhì)認(rèn)定、信息統(tǒng)計(jì)錄入過程中均可能存在風(fēng)險(xiǎn)。為此，我市建立了包括責(zé)任醫(yī)師、準(zhǔn)入條件、定期復(fù)查、限定人次和資金管理、信息錄入管理、全程風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控等在內(nèi)的全面的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。

　　“我們在全市有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院確定了近200名責(zé)任醫(yī)師，并向社會進(jìn)行公布。只有經(jīng)責(zé)任醫(yī)師診斷確認(rèn)的相關(guān)病種的患者，憑責(zé)任醫(yī)師出具的病歷、處方，使用的相關(guān)藥品才能納入救助。同時(shí)，對已享受救助待遇的患者，在診療過程中責(zé)任醫(yī)師要實(shí)行再評估，確定應(yīng)用療效以及是否適合繼續(xù)使用特藥特材。”統(tǒng)籌辦負(fù)責(zé)人表示，責(zé)任醫(yī)師制度的建立，確保了救助基金的合理支出。

　　納入救助項(xiàng)目的特藥、特材價(jià)格昂貴，如何確保有限的救助金用在最需要、最合適的患者身上？在我市目前唯一一家特供藥店，周店長的一番介紹打消了記者的顧慮。