“最近外地來考察的，一撥又一撥。”三明市副市長張麗娟說，大家都沖著“醫(yī)改”而來。

　　地處福建西北部的三明是典型的山區(qū)城市。2012年2月，該市拉開公立醫(yī)院改革大幕，從“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三方面“開刀”，一年多的努力，將醫(yī)保基金扭虧為盈。

　　“三明模式”逐步成為全國醫(yī)改的“明星”。然而，有前來考察者道出實言：“我們學不來，也沒法學”。

　　不得不進行的改革

　　三明經(jīng)濟欠發(fā)達，12個縣（市、區(qū)）中有10個是省級困難轉(zhuǎn)移支付縣。作為福建的老工業(yè)基地，三明擔負大量離退休國企職工的社會保障任務。

　　目前，該市在職職工與退休職工人數(shù)比為1.971，職工醫(yī)保供養(yǎng)比率遠低于福建省劃定的風險線3.51。2009年，三明市職工醫(yī)保開始收不抵支，僅2011年就出險8000多萬元。

　　不斷攀升的醫(yī)療費用成為壓在三明市的一座“大山”，醫(yī)改成了不得不選的路。

　　2012年，三明市提出“建設靠政府、運行靠服務”的思路，在全市22家公立醫(yī)院推進全面改革。

　　三明醫(yī)改可以總結(jié)為“一體兩翼”模式：“一體”是破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，“兩翼”是理順公立醫(yī)院院長和醫(yī)生激勵機制、加強政府對醫(yī)院管理和監(jiān)督。

　　對縣級公立醫(yī)院院長實行市衛(wèi)生局和縣級政府雙重管理，并由“三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組”進行統(tǒng)一考核評價，按年人均30萬元核定22家公立醫(yī)院院長年薪水平，薪酬由市級政財承擔。醫(yī)院醫(yī)技人員實行初級、中級、副高和正高四個等級年薪制，所需資金由醫(yī)院負擔。同時，改革方案建立了5大類34項的考評體系，分別從醫(yī)院服務評價、辦醫(yī)方向、醫(yī)院管理等方面對院長進行考核，連續(xù)兩年不合格者，將予以免職。

　　三明還把全市12個縣（市、區(qū)）作為一個診療區(qū)域，鼓勵本市各醫(yī)院開展競爭。“無論在三明哪個地方，都可以就近選擇醫(yī)院，而不用考慮報銷問題。”三明市衛(wèi)生局副局長于修芹說。

　　走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的怪圈

　　“藥品不像藥，倒是像股票；工廠到醫(yī)院，倒了太多道；管用的廉價藥，病人用不到，醫(yī)生開啥藥，關鍵看鈔票”。針對發(fā)生在一些地方的藥品價格虛高亂象，有網(wǎng)友總結(jié)出了順口溜。

　　“現(xiàn)在醫(yī)藥代表在三明沒了市場，不少醫(yī)藥公司甚至將醫(yī)藥代表撤了。”三明市衛(wèi)生局相關人士表示。

　　改革前，“藥代是?？?，天天在你身邊軟磨硬泡。”三明某縣的一位醫(yī)科主任告訴記者。

　　如今，三明市所有二級以上公立醫(yī)院實行藥品（含耗材、中藥飲片）零差率銷售，取消藥品加成的政策性損失，通過財政補助與醫(yī)療服務價格調(diào)整聯(lián)運的改革措施補償。

　　三明在跟蹤監(jiān)控的基礎上建立企業(yè)黑名單制度，對發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)列入黑名單。“院長、醫(yī)生（技師）年薪制，目的就是將院長從賺錢贏利中解放出來，集中精力提升服務質(zhì)量。同時變原來的灰色收入為陽光收入，吸引并穩(wěn)定醫(yī)生隊伍。”

　　三明市在福建省第八批藥品集中采購中標藥品目錄中，篩選出129個可能涉及回扣、營養(yǎng)性藥品，將這些價格高、臨床可用可不用的藥品，列入全市第一批重點跟蹤監(jiān)控目錄。

　　記者從三明市公立醫(yī)院運行情況報表上看到，改革后，三明市醫(yī)院藥品收入減少，醫(yī)務性收入增加，財政投入保持在10%以內(nèi)。同時，三明市醫(yī)?；疬\行壓力得到緩解，2012年底職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金由2011年超支8000多萬元扭轉(zhuǎn)為結(jié)余2632萬元。

　　國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北京大學教授李玲在實地調(diào)研后認為，三明醫(yī)改通過切斷醫(yī)院和藥品廠商的利益關系、建立起醫(yī)生的激勵機制，最終撬動流通企業(yè)和藥品生產(chǎn)企業(yè)的改革，形成一個良性競爭的醫(yī)藥市場。

　　“做法很好，但學不了”

　　不過，三明市公立醫(yī)院面臨著陷入“改革孤島”的壓力。

　　“一是出現(xiàn)部分藥品無藥可配的窘境；二是面臨醫(yī)生尤其骨干醫(yī)生人才流失的困擾。”財政部去年專門派出調(diào)研組赴三明進行調(diào)研，調(diào)研報告中提到，“三明模式”的醫(yī)改讓某些利益方受損。

　　這些阻力內(nèi)部與外部均有，當?shù)叵嚓P人士透露，“三明市擠壓了藥商尤其是藥品流通環(huán)節(jié)的利益，導致藥商有意繞開三明市場，造成部分藥品無藥可配。有的藥商還利用各種關系給政府施加壓力。”

　　此外，年薪制給醫(yī)生、醫(yī)院既帶來了動力，也帶來了不少壓力。一位醫(yī)生告訴記者：“考評制度很嚴格，如平均住院費用、基本藥物使用、檢查化驗費用的比例等每一項都有明確規(guī)定。大家每天都擔心著自己負責的病人的指標超出。”

　　“實力強的歡欣鼓舞，實力差滿是擔憂。”當?shù)匾晃豢h級醫(yī)院的院長說，實行藥品零差率銷售后，政府沒有補償，僅今年上半年醫(yī)院就減少了113萬元的收入，“對于實現(xiàn)年薪制的上限，大家連想都不敢想，即便是按70%發(fā)放，醫(yī)院也拿不出這筆錢。”

　　“三明本就是山區(qū)，醫(yī)院如果經(jīng)營得不好，職工收入與同級別醫(yī)院的收入就會拉大。”該院長的擔憂不無道理。

　　在三明醫(yī)改中，“政府強有力的控制”是其突出舉措。但遭遇質(zhì)疑的是，“市場機制鮮有蹤跡”。

　　6月中旬，國家衛(wèi)計委、財政部在三明聯(lián)合召開“城市公立醫(yī)院綜合改革試點座談會”。會后，張麗娟告訴記者，“一些前來考察的代表了解情況后直言，我們的做法很好，但他們學不了，也沒法學！”

　　“只在決策者一念之間”

　　“三明醫(yī)改”能否趟過“深水區(qū)”是一個問號。

　　值得注意的是，7月中旬，國家衛(wèi)計委藥政司在三明舉辦藥品采購政策培訓班，藥政司司長鄭宏在培訓班上指出，要堅決糾正醫(yī)藥購銷領域不正之風。該培訓班在三明的舉辦，讓業(yè)內(nèi)人士不禁猜測，“三明醫(yī)改的壓力大，上級有關部門前來釋壓。”

　　事實上，三明醫(yī)改，頗受國家衛(wèi)生、財政部門的認可倒是事實。

　　就在6月中旬的試點座談會上，國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年就表示，“三明醫(yī)改趟出了路子，具有借鑒和推廣意義。”

　　財政部的調(diào)研報告也建議，盡管三明醫(yī)改時間不長，相關措施還需要進一步完善，但改革的出發(fā)點、原則、大方向無疑是正確的。因此，應將三明市“三個回歸”、“三個依靠”、“三醫(yī)聯(lián)動”改革以及其他地區(qū)改革的成功經(jīng)驗總結(jié)提煉，形成更高層面的政策，避免形成“改革洼地”或“改革孤島”。

　　“改革不可持續(xù)，這是很多地方醫(yī)改失敗的主要原因。”中國社會科學院人口與勞動經(jīng)濟研究所助理研究院陳秋霖認為，“這就需要立法的介入，將好的經(jīng)驗以法律法規(guī)的形式固定下來，落實為長期有效的制度。”

　　日前，福建省政府公布2014年深化醫(yī)改工作任務，從公立醫(yī)院改革、醫(yī)保體系、社會辦醫(yī)、基本藥物等七個方面做了安排，“三明模式”的身影在該文件中得以體現(xiàn)。特別是在人事薪酬制度的建立上花了大量筆墨，將嚴禁醫(yī)務人員獎金、工資等收入與醫(yī)院藥品、耗材、檢查、化驗等收入掛鉤等細則規(guī)定寫入工作任務中。

　　由此，業(yè)內(nèi)人士認為，“三明醫(yī)改”將在該省得到推廣，而這更需要的是決心和魄力，“其實只在決策者的一念之間”。