繼安徽、福建兩地的采購政策引得醫(yī)藥企業(yè)強力反彈后，浙江、江西、寧夏等地陸續(xù)對本省藥品集中采購方案公開征求意見，利益各方爭相表態(tài)。此外，國家版公立醫(yī)院藥品集中采購辦法正在緊鑼密鼓地修改完善，其內(nèi)部的征求意見稿時不時也在媒體上露面。顯然，藥品集中采購即將迎來一次大的調(diào)整。不過，歷次調(diào)整的經(jīng)驗和教訓已證明，單一的制度變革，無法達到預期的效果。藥品集中采購改革的下一步，必須繞開這個怪圈。
肩負多重任務(wù)起步
始于上世紀90年代的藥品集中采購，迄今已有20多年。從2006年開始，這項每隔四五年就進行調(diào)整的、起初以地市為單位、醫(yī)療機構(gòu)為采購主體，委托中介機構(gòu)的藥品集中招標采購，逐步推行以政府為主導，以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購。自2010年以來，隨著基本藥物制度的建立，基層基本藥物采購開始構(gòu)建以“招采合一、量價掛鉤、雙信封制”為特點的新機制。2014年，分類采購又被稱為政策熱點。
從啟動藥品集中采購至今，糾正行業(yè)不正之風、打擊商業(yè)賄賂始終是這項政策的核心目標之一。
中國藥學會醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任宋瑞霖說，上世紀90年代初，原先以三級醫(yī)藥站為主的藥品供應體系逐漸解體，藥品生產(chǎn)、供應、銷售、價格管理放開，醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量激增，生產(chǎn)能力過剩，市場競爭激烈。
另一方面，醫(yī)療服務(wù)體系也處在轉(zhuǎn)型中，公立醫(yī)院開始追求利潤，謀求擴張發(fā)展。在這個背景下，企業(yè)為搶占市場采用各種手段促銷，“高定價、高回扣、大處方、大檢查”開始出現(xiàn)。加上此時職工勞保體系也在進行改革調(diào)整，保障能力削弱，群眾對醫(yī)療體系的不滿增加，醫(yī)療糾紛也頻頻出現(xiàn)。為緩解社會矛盾，有關(guān)部門開始整頓藥品流通秩序。各地在治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域不正之風的過程中，開始思考和探索藥品集中采購，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的藥品管理。
“所以說，藥品集中采購從建立之初就帶著多重任務(wù)。”宋瑞霖說。而這種頂層設(shè)計，給以后各方利益主體之間的糾葛埋下了伏筆。在此后關(guān)于藥品集中采購的輿論大戰(zhàn)中，經(jīng)?？吹綘幷摳鞣蕉荚诒磉_自己的訴求：企業(yè)講市場經(jīng)濟，政府講反腐糾風，醫(yī)院講臨床需求，看似熱鬧，其實說的不是一回事。
量價不掛鉤
由于承擔糾正行業(yè)不正之風的責任，藥品集中采購自然被相關(guān)部門認為需要加強控制。一些地方還將藥品集中采購改革作為推動醫(yī)療體系整體改革的抓手，進一步增強了這個環(huán)節(jié)的行政色彩。而在醫(yī)藥行業(yè)看來，政府之手卻不是萬能的，過度干預并不能達到理想的效果。這其中最典型的表現(xiàn)，就是藥品集中采購的量價掛鉤問題。
在目前公立醫(yī)院的藥品集中采購中，企業(yè)即使中標，但各家醫(yī)療機構(gòu)并不和這些企業(yè)簽訂未來的用藥量。這次招標只意味著，這家企業(yè)有資格進入醫(yī)院，但究竟能不能在各家醫(yī)院賣得出去，賣多少，還需要企業(yè)對醫(yī)院、醫(yī)生逐一公關(guān)。有專家表示，這種招采分離、量價脫節(jié)的模式，背離了集中采購制度設(shè)計的初衷，反而會促使商業(yè)賄賂之風蔓延。這也被認為是現(xiàn)行的醫(yī)院藥品集中采購辦法最大的弊端。
之所以出現(xiàn)這一局面，一方面和公立醫(yī)院的壟斷地位有關(guān)，另一方面則是在招標采購中，招標主體和采購主體脫節(jié)，招而不采，采購方不愿履約，或是其承諾的采購總額與實際采購額之間相差懸殊。
而在醫(yī)療機構(gòu)看來，即使政府用行政手段推行量價掛鉤，也只是一廂情愿。一位不愿具名的醫(yī)務(wù)工作人員說：“用什么藥、用多少量，是醫(yī)生這個職業(yè)的天然權(quán)力，政府可以用強制性的行政權(quán)力剝奪醫(yī)院的藥品采購權(quán)，但是不可能剝奪醫(yī)生的處方權(quán)。如果政府確定的藥品品種和采購量不符合醫(yī)生的利益，在實際中就很難得到執(zhí)行。”
讓行政主管部門感到頭疼的是，在以藥補醫(yī)的體制下，哪怕最終做到量價掛鉤，也難以使藥品購銷環(huán)節(jié)中的商業(yè)賄賂行為得到根本性的解決。二次議價現(xiàn)象改頭換面，以返點返利、現(xiàn)金回扣、采購點單費等隱蔽形式悄然存在。
光靠“藥改”不管用
在很多專家看來，光靠集中采購和招標模式的改變，并不能解決當前藥價和藥費虛高的問題。
中國人民大學宋華教授對集中招標采購制度從宏觀績效和微觀績效兩方面進行實證研究的結(jié)果顯示，微觀績效得到較好的實現(xiàn)，通過集中招投標，買賣雙方對行業(yè)的需求信息和供給信息掌握得更加充分。但如降低藥品的交易成本，減少藥品交易中的行賄和腐敗等行為的宏觀績效，并沒有因為實行了集中招標采購而實現(xiàn)。
國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副研究員王列軍表示，我國的藥品集中采購是在藥品生產(chǎn)流通秩序混亂、醫(yī)療機構(gòu)補償機制不合理的情況下開始實施的，再加上一些配套政策設(shè)計的問題，各方都希望藥品價格高，從而獲利更多，而不是降低采購價格。也正因此，我國的藥品集中采購在一開始幾乎是強制推行的，也背負著規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)購藥行為、整頓藥品流通秩序、規(guī)范藥品價格、降低群眾醫(yī)藥費用等多重使命。因此，我國的藥品集中采購從一開始就在激勵機制不順的情況下推行，“這是最大的問題，也是至今沒有完全解決的問題”。
“從2006年開始，以省為單位招標限價的集中采購就已經(jīng)開始異化。‘集中采購的目標就是降價’，這個命題本身就是錯誤的。”一位研究藥品流通政策的專家稱，一個完整的藥品流通供應鏈條，從生產(chǎn)企業(yè)到處方醫(yī)生，涉及生產(chǎn)、招標、流通、使用、公立醫(yī)院補償?shù)龋瑔慰恳粋€集中采購平臺的改革，很難從根本上改變目前的現(xiàn)狀。醫(yī)改應該著力把醫(yī)療體系的問題解決好，醫(yī)療體制理順了，藥品只是一個普通的商業(yè)交易品，自然會回歸到正常。而改革真正的難點，是如何正確處理藥品流通領(lǐng)域權(quán)力與利益的再分配。而這也是問題的關(guān)鍵所在。
觀察
配套改革聯(lián)動不可忽視
一位參與藥品招標政策制定的專家認為，藥品招標最終還是應該回到最本質(zhì)的目的，就是以最小的成本獲取最好的藥品。而要做到這一點，外部配套改革的聯(lián)動至關(guān)重要。
在王列軍看來，如果醫(yī)院的藥品變成其成本，而不再是賺錢的工具，醫(yī)院就會有動力采購性價比最好的藥品；如果藥品采購能完全實現(xiàn)量價掛鉤或單一貨源承諾，那么供應商也愿意以更低的價格供應藥品，這就實現(xiàn)了集中采購的初衷。
在理順藥品采購中的激勵機制后，藥品集中采購可以實現(xiàn)更加多元化，除了政府組織的集中采購外，也可以允許醫(yī)院自愿聯(lián)合組織集中采購，允許中介組織參與，更加促進藥品采購的專業(yè)化，政府做好監(jiān)管即可。
“而這，是2001年藥品集中招標采購政策提出過甚至倡導的政策，但由于醫(yī)藥體制的其他制度導致激勵不兼容，沒有能夠推行下去。”王列軍說，當醫(yī)改對這些有問題的體制進行改革后，藥品集中采購背負的使命就不會這么多，政府的壓力也就不會那么大了。
據(jù)衛(wèi)計委藥政司相關(guān)負責人透露，下一步，公立醫(yī)院藥品采購會加強與醫(yī)保支付方式和價格改革的聯(lián)動，發(fā)揮醫(yī)保、價格等政策杠桿作用，包括探索制定醫(yī)保支付基準價格，鼓勵醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應商進行價格談判，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等。“在推行公立醫(yī)院改革試點的城市，藥品集中采購將會進行更多的探索。”
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