一，概述

　　眼眶手術需要眼眶外科醫(yī)生①全面了解病變的位置，性質，范圍和并選擇合適的手術入路；②術前對各種影像詳細的分析；③預計術中可能出現(xiàn)的合并證和遇到的問題；④術中良好的應變能力，必要時改變術式完成手術；⑤和相關學科共同合作.

　　眼眶手術必備的器械①冷光源頭燈+4倍放大鏡；②雙極電凝；③各種處理骨質的電鋸，電鉆等；④吸引器

　　眼眶手術入路的選擇依據(jù)：①腫瘤的性質，如淚腺較大的上皮性腫瘤需要外側開眶；而淚腺炎性假瘤前路開眶；②腫瘤的位置，如肌錐內無粘連的且位于某些特定位置的海綿狀血管瘤可經外眥切開聯(lián)合結膜入路，視神經內側或內直肌內側的腫瘤要內側開眶；③腫瘤的范圍，如肌錐內和視神經內側的靜脈血管瘤需要內外聯(lián)合開眶，顱眶溝通性腫瘤需經顱開眶；④手術者的經驗和手術技巧，手術者對腫瘤的認識程度，對手術入路的熟悉程度，對腫瘤的全面理解.

　　選擇正確的手術入路是成功的一半，這需要手術者對眼眶病變的全面理解，對各種影像檢查技術充分認識和熟悉各種手術入路.

　　一個成功的眼眶手術，力求取得：①腫瘤全部切除；②無永久性合并證；和③良好的外觀.

　　二，眼眶手術操作原則：

　　1.切口皮膚切口應與皮紋一致，這樣術后瘢痕較美觀或者不明顯.選擇眉弓下切口時略呈弧形與眉毛下緣一致；內上方和外上方皮膚切口弧度宜大，沿眶緣切開；“S”形改良切口外側開眶皮膚切口轉彎時切忌呈直角；睫毛下切口時應在睫毛下1mm，如張力較大可于外眥部向外下切開1cm.

　　結膜切口根據(jù)情況多選擇在穹窿附近，但禁忌上穹窿和外上穹窿切口，易引起上瞼下垂和淚道系統(tǒng)損傷.

　　2.剝離術中剝離應遵循以下原則：①盡可能采取鈍性與銳性剝離結合，病變與眼眶正常結構粘連緊密時強行剝離易造成嚴重損傷.②腫瘤有包膜時(淚腺良性多形腺瘤，神經鞘瘤)宜沿腫瘤包膜剝離，能減少對正常結構的損傷.③病變與視神經或其他神經，血管粘連時宜直視下銳剝離.④剝離惡性腫瘤時應在腫瘤外正常界面剝離，全切腫瘤.

　　3.摘除腫瘤眼眶腫瘤質地，性質不一，摘除方法也不同.①質地較韌的腫瘤如海綿狀血管瘤，纖維組織較多的炎性假瘤，腦膜瘤等，術中可用組織鉗夾持后分離，取出；②質地較脆的腫瘤如淚腺良性多形性腺瘤，只能夾取病變周圍的骨膜，否則腫瘤破碎造成復發(fā)，可用粗線縫合腫瘤的中上部牽拉腫瘤后再分離；③質地脆，包膜薄無法夾取的腫瘤如神經鞘瘤，盡可能全切腫瘤，或囊內摘除即刮除腫瘤內容，再切除囊膜(只有部分神經鞘瘤允許囊內摘除)；④某些囊性腫瘤如粘液囊腫，皮樣或表皮樣囊腫在摘除過程中，大部分分離出囊腫整體后，再吸出囊內液(有時過早吸出液體造成病變后部分離困難)，再直視下摘除囊膜.⑤整體一次性摘除腫瘤如淚腺良性多形性腺瘤，神經鞘瘤(神經鞘瘤有兩種，一種可囊內切除，另一種必須整體切除)等需要此種方法摘除，不可分塊切除.⑥有些腫瘤無法一次全切時，可以分塊切除如某些炎性假瘤，粘連嚴重的海綿狀血管瘤，某些惡性腫瘤(術中要防止腫瘤污染正常組織)等，但盡可能將腫瘤切除徹底.⑦有些腫瘤因各種原因無法全切(或全切可能引起嚴重合并證)可做部分切除(或減容術)，如粘連嚴重的海綿狀血管瘤，炎性假瘤，血管畸形，淋巴管瘤等.

　　4.止血和引流止血要徹底尤其是活動性出血，不可忽視.雙極電凝止血對活動性出血是較好的方法，特別是在眶深部.任何眶內較多的手術應置引流條，防止術后球后軟組織水腫或出血引起眶壓增高.

　　5.縫合和其他外科手術一樣，眼眶手術的縫合應將骨膜，皮下組織和皮膚對合良好.由于眼部皮膚較薄，皮下組織較少，縫合時縫線距皮膚較近，但較深，才能達到理想的愈合.如無特殊需要盡可能不縫合瞼裂，除非結膜入路且操作時間較長.

　　6.敷料包扎眼眶手術術后包扎時松緊要適度，過緊會造成眶壓增高影響眼球血液循環(huán)，過松易造成眼眶組織水腫.兒童眼部包扎較困難，可用彈力繃帶頭罩.

　　三，常見眼眶腫瘤手術入路適應證

　　1.前路開眶(anteriororbitotomy)術式也不斷改變和提高，眶上緣切開的方法擴大了前路開眶的適應證，所以前路開眶不但適合切除眶前部腫瘤，也可切除眶上部達眶尖腫瘤的切除.

　　①外上方皮膚入路主要用于淚腺區(qū)腫瘤(體積較小，位置較淺的良性多形性腺瘤，皮樣囊腫等)的切除；②內上方皮膚入路用于內上方腫瘤的切除；③正上方皮膚入路適合眶上部腫瘤，內上深部腫瘤(切除部分眶上緣)的切除；④下瞼睫毛下皮膚入路主要用于眶底減壓，骨折修復.

　　2.外側開眶(lateralorbitotomy)是經典的球后腫瘤手術入路.隨著影像診斷技術不斷發(fā)展，術前對腫瘤定性定位判斷正確性不斷提高，外側開眶術式變化也很大.

　　①球后肌錐內視神經外側腫瘤；②視神經腫瘤；③位于視神經外側的

　　眶尖腫瘤；④淚腺區(qū)腫瘤；⑤眶上和眶內上方深部腫瘤.

　　3.內外聯(lián)合開眶(combinedlateralandmedialorbitotomy)是在外側開眶基礎上，加上內側結膜切口，用于切除視神經內外范圍較廣泛性病變的切除.

　　①視神經內外側面積較廣泛的病變，如血管畸形；②視神經內側體積較大腫瘤.

　　4.眼眶內側病變臨床較少，內側開眶(medialorbitotomy)是治療眶內側病變的主要手術入路.內側開眶術野較窄，位置較深，操作困難.

　　①眼眶或視神經內側腫瘤；②內直肌或內直肌內側的病變；③起源于篩竇的骨瘤；④額，篩竇粘液囊腫；⑤眼眶內壁骨性減壓.

　　5.冠狀切口多適合于開顱手術，也可用于外側開眶切除眶內腫瘤和其他相關位置的眼眶腫瘤切除，優(yōu)點在于外觀無可見的瘢痕.

　?、兕~部腫瘤；②顳窩或顳部腫瘤手術；③眶上部腫瘤切除，如皮樣囊腫，淚腺良性多形性腺瘤.

　　6.經額開眶術(transfrontalorbitotomy)是治療顱眶溝通性腫瘤的主要方法，也適合相關眼眶腫瘤的切除.

　?、亠B眶溝通性腫瘤，如腦膜瘤，神經鞘瘤，視神經膠質瘤等；②經顱視神經管減壓；③眶頂腫瘤；④累及眼眶和顱骨的病變，如骨纖維異常增生等

　　7.眶內容摘除術適應證包括：①侵及眼眶的眼瞼，結膜惡性腫瘤；②眼內惡性腫瘤眶內蔓延；③眶內原發(fā)性惡性腫瘤對放療或化療無效；④眶內復發(fā)性或多次復發(fā)性良性腫瘤，如視神經腦膜瘤，淚腺多形性腺瘤，纖維組織細胞瘤等；⑤眶內轉移癌的估息療法；⑥副鼻竇惡性腫瘤侵及眶內；⑦其他病變，如炎性假瘤視力喪失，因疼痛無法控制者；⑧霉菌感染，藥物治療無效或危及生命時.

　　實際上每種腫瘤的不同位置，相同位置的不同腫瘤均有各不相同的手術入路，需要手術者對腫瘤的全面了解和認識，方能在臨床手術中得心應手，取得最佳效果.