視網膜母細胞瘤（Retinoblastoma，Rb）是嬰幼兒時期眼內惡性程度最高的腫瘤，俗稱“眼癌”，發(fā)生于視網膜核層，具有家族遺傳傾向，多發(fā)生于5歲以下，可單眼、雙眼先后或同時罹患，本病易發(fā)生顱內及遠處轉移，常危及患兒生命，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療是提高治愈率、降低死亡率的關鍵。

　　1病因及發(fā)病機制

　　約40%病例屬遺傳型，患病父母或父母為突變基因攜帶者遺傳，或由正常父母的生殖細胞突變引起，為常染色體顯性遺傳。遺傳型發(fā)病早，多為雙側，視網膜上RB為多灶性，易發(fā)生其他部位原發(fā)性第二腫瘤。60%為非遺傳型，為視網膜母細胞突變所致。該型發(fā)病較晚，多為單眼，視網膜上只有單個病灶。

　　已研究證實，基因突變的位點和類型，RB基因位于染色體13q長臂1區(qū)4帶，含27個外顯子，26個內含子，RB基因具有抗癌性（抑癌基因），是首先分離出的人類抗癌基因，RB基因的缺失或失活是RB發(fā)生的重要機制。一對RB等位基因同時缺失或變異、失活即導致RB產生。

　　2流行病學

　　視網膜母細胞瘤是嬰幼兒最常見的眼內惡性腫瘤。發(fā)病率約為1：18000至1：21000，90%患兒在3歲前發(fā)病，約30％患兒雙眼受累。成年人發(fā)病罕見。無種族、地域及性別差異。RB有較高的自發(fā)退化率，達1.8%～3.2%，高于其他腫瘤的1000倍。

　　3分類

　　RB國際分類法是以RB的自然病程和系統(tǒng)化療作為基本治療時眼保留的可能性為基礎，A至E代表分類組別。因RB失去眼球的危險由A組的“最低”到E組的“最高”。

　　治愈腫瘤和保留良好視力的可能性均高的患眼歸為A組。A組與B組患眼的RB限制在視網膜，C組與D組患眼的RB已擴散進入玻璃體及視網膜下腔。C組患眼腫瘤為局部擴散，D組患眼腫瘤呈彌漫性播種。E組的患眼已被RB破壞，難以救治。

　　4臨床表現(xiàn)

　　由于RB發(fā)生于嬰幼兒，早期不易發(fā)現(xiàn)。約半數(shù)患兒出現(xiàn)白瞳癥（leukocoria），即瞳孔區(qū)出現(xiàn)黃白色反光，而被家人發(fā)現(xiàn)。白瞳癥被觀察到的可能性與瞳孔大小相關，在暗光瞳孔自然散大時，較易發(fā)現(xiàn)。位于中心凹或其附近的較小RB即可引起視力顯著降低，造成患眼感覺性斜視（內斜或外斜視）。斜視見于1/5的RB患兒，出生后6個月內出現(xiàn)斜視的嬰兒需立即行眼底檢查，以除外RB。此外，較少見的表現(xiàn)包括伴有輕度的眼紅痛，角膜混濁、無菌性眼眶蜂窩組織炎。往往因一眼先有上述表現(xiàn)，就醫(yī)診查時。才發(fā)現(xiàn)雙眼患病。

　　眼底檢查可見視網膜上有圓形或橢圓形邊界不清的灰白色實性隆起腫塊，可向玻璃體隆起，也可沿脈絡膜扁平生長。腫塊表面的視網膜血管擴張、出血，可伴滲出性視網膜脫離。瘤組織可穿破視網膜進入玻璃體及前房，造成玻璃體混濁、假性前房積膿，或在虹膜表面形成灰白色腫瘤結節(jié)。瘤組織可穿破鞏膜侵及球外和眶內，出現(xiàn)眼球表面腫塊或眼球突出等。瘤細胞亦可沿視神經向顱內轉移，還可經淋巴管向附近淋巴結及通過血循環(huán)向全身轉移，導致死亡。

　　特殊病例有以下三種形式：

　　雙眼RB同時伴有顱內松果體或蝶鞍區(qū)原發(fā)性神經母細胞瘤，稱為三側性RB(trilateralRB)；

　　遺傳型RB若干年后發(fā)生其他部位原發(fā)性惡性腫瘤，如骨肉瘤、纖維肉瘤，稱為第二惡性腫瘤；

　　RB自發(fā)性消退或伴發(fā)良性視網膜細胞瘤（retinoma）。

　　5診斷

　　眼B型超聲檢查，能發(fā)現(xiàn)腫瘤鈣化并測量腫瘤大小。

　　CT檢查可發(fā)現(xiàn)鈣化斑，還可顯示受累增粗的視神經、眼眶、顱內受侵犯的程度及有無松果體神經母細胞瘤。

　　MRI雖不能發(fā)現(xiàn)鈣化斑，但對于軟組織對比分辨率更高，在評價視神經和松果體腫瘤方面優(yōu)于CT。

　　6鑒別診斷

　　根據病史、體征、輔助檢查，一般可明確診斷，CT和MRI檢查有助于確定有無眼外擴散與轉移。該病需與可引起“白瞳癥”的其他眼病相鑒別。

　　Coats?。憾酁槟行郧嗌倌?，單眼發(fā)病，其眼底特點為視網膜血管異常擴張、視網膜內和下有大片黃白色脂質滲出及膽固醇結晶，可伴發(fā)滲出性視網膜脫離，多無鈣化表現(xiàn)。

　　轉移性眼內炎：多見于兒童高熱病后，病原體經血循環(huán)到達眼內?；佳矍胺?、玻璃體內大量滲出，玻璃體膿腫形成，瞳孔呈黃白色，亦可表現(xiàn)為白瞳癥?；佳垩蹓憾嗟陀谡！?/p>

　　早產兒視網膜病變(ROP)：患兒低體重，有早產史和吸高濃度氧史。由于周邊視網膜血管發(fā)育不全導致的缺血缺氧，雙眼發(fā)生增殖性病變，重者發(fā)生牽拉性視網膜脫離，增殖病變收縮至晶狀體后，呈白瞳癥表現(xiàn)。

　　7治療

　　近10余年對RB的治療有了很大發(fā)展，有了許多保留眼球的治療方法。根據腫瘤的大小、位置與發(fā)展程度，采用不同的療法。選擇治療方法時首先考慮保存患兒的生命，其次考慮保存患眼和視力。

　　眼球保留治療：

　　激光療法：對于限制在視網膜內位于后極部的較小腫瘤(直徑4mm，厚度2mm)可用激光光凝、TTT及PDT治療。

　　冷凍療法：適于向前發(fā)展至赤道部難以行激光治療的較小腫瘤。

　　鞏膜表面敷貼放療或稱近距離放療：適于腫瘤直徑12mm，厚度6mm，不適于光凝和冷凝治療且無廣泛玻璃體種植的腫瘤。

　　外部放射治療：適于腫瘤較大或分散，家屬不愿行眼球摘除者。副作用較大，易發(fā)白內障、放射性視網膜病變和毀容。

　　化學療法：可用在冷凍治療后以鞏固療效。對于巨大腫瘤，采用化學減容法使腫瘤體積縮小，再進行局部治療，可免于眼球摘除。

　　去除眼球治療：

　　眼球摘除術：適于巨大腫瘤或化療失敗，切斷視神經應盡量長些。

　　眼眶內容物摘除術：適于瘤組織已穿破眼球向眶內生長、視神經管擴大等。術后聯(lián)合放射治療，但大多預后不良。