白內(nèi)障手術(shù)期感染的預防

2018-01-17 來源：同仁眼科基金會標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：眼內(nèi)炎一旦發(fā)生，往往造成患者無法挽回的視力喪失，眼球萎縮甚至眼球摘除。因此白內(nèi)障圍手術(shù)期感染的預防是眼科領(lǐng)域應高度重視的問題。

　　眾所周知，手術(shù)是目前治療白內(nèi)障唯一有效的方法。隨著我國進入老齡化社會，白內(nèi)障發(fā)病率逐年增高，我國白內(nèi)障復明手術(shù)逐漸向基層推廣，白內(nèi)障手術(shù)量及白內(nèi)障手術(shù)率（cataractsurgeryrate，CSR）逐年遞增。眼內(nèi)炎是內(nèi)眼手術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，且90％發(fā)生在白內(nèi)障術(shù)后，發(fā)生率為0.05%~0.13%。

　　眼內(nèi)炎一旦發(fā)生，往往造成患者無法挽回的視力喪失，眼球萎縮甚至眼球摘除。因此白內(nèi)障圍手術(shù)期感染的預防是眼科領(lǐng)域應高度重視的問題，本文闡述其中需注意的幾個問題。

　　一、謹慎預防性全身應用抗生素

　　多年來，為預防眼內(nèi)炎發(fā)生，在白內(nèi)障圍手術(shù)期一直局部應用或（和）全身應用抗生素。眼是人體重要器官，而且白內(nèi)障術(shù)中常規(guī)植入人工晶狀體，白內(nèi)障圍手術(shù)期抗生素的應用符合中華醫(yī)學會公布的外科清潔級異物植入手術(shù)的抗菌藥物臨床應用指導原則。

　　雖然多年來白內(nèi)障圍手術(shù)期全身應用抗生素在國際上已經(jīng)停止，但在我國，各地區(qū)各醫(yī)院預防性用藥沒有統(tǒng)一規(guī)范的標準，有的醫(yī)院不僅在白內(nèi)障手術(shù)后常規(guī)口服抗生素并且同時靜脈給藥，存在抗生素過度使用甚至是濫用的情況，造成浪費和不良反應增多。

　　大量使用抗生素帶來許多負面問題，如果按110萬的年手術(shù)量計算，圍手術(shù)期口服抗生素及應用抗生素滴眼劑的費用就超過一億元，給患者和國家造成巨大的經(jīng)濟負擔和浪費。

　　而濫用抗生素特別是全身用藥會造成細菌耐藥性增長，有些嚴重感染因無可選用的敏感抗生素導致治療失敗。中國是抗生素濫用最嚴重的國家，細菌的耐藥率高于歐美國家45%左右。

　　住院患者抗生素的使用率高達70%，外科患者更達97%。近年來，北京市多家醫(yī)院規(guī)定，白內(nèi)障手術(shù)后盡量不用口服抗生素，這種舉措是否會帶來白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率增加？

　　由于缺乏具有循證醫(yī)學證據(jù)的大樣本、多中心的研究結(jié)果，到目前為止，還沒有確切的答案。

　　對于嚴重糖尿病、80歲以上高齡、長期使用糖皮質(zhì)激素者、伴有免疫缺陷疾病等特殊患者，可考慮短期預防性地全身使用抗生素。

　　二、局部應用抗生素滴眼液的必要性

　　有研究證明，從白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的患者眼中取樣培養(yǎng)出的菌群與正常人結(jié)膜囊中培養(yǎng)出的菌群一致。

　　有實驗發(fā)現(xiàn)，內(nèi)眼手術(shù)結(jié)束時抽取一定量的房水進行培養(yǎng)，62%的細菌與術(shù)前結(jié)膜囊和眼表培養(yǎng)出的菌群相一致，這說明術(shù)后眼內(nèi)炎和存在于眼表或結(jié)膜囊內(nèi)的微生物進入眼內(nèi)所致感染有密切關(guān)系。

　　局部抗生素滴眼液的應用在于減少圍手術(shù)期結(jié)膜囊內(nèi)的細菌數(shù)量，降低這些條件致病菌通過切口進入眼內(nèi)的可能，從而預防術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。

　　最新的數(shù)據(jù)顯示，幾乎所有的美國眼科醫(yī)生都在白內(nèi)障圍手術(shù)期局部應用抗生素（91%），其中術(shù)前應用的醫(yī)生比例達到88%，而術(shù)后應用者達到98%。我國多年來一直沿用術(shù)前3天抗生素滴眼的方法。

　　近年來的研究提示，在術(shù)前1天頻點抗生素滴眼液與術(shù)前3天每日4次點眼不具有明顯差異。而且，術(shù)前1天頻點抗生素滴眼液的效果要優(yōu)于術(shù)前1小時點眼的對照組。

　　2013年中華醫(yī)學會眼科學分會白內(nèi)障學組的20位專家達成共識：

　　（1）將局部應用抗菌藥物作為預防眼內(nèi)炎的重要措施；

　?。?）選用包括氟喹諾酮類和氨基糖苷類等的廣譜抗菌滴眼液；

　?。?）建議常規(guī)術(shù)前連續(xù)使用1~3天，每天4次；若僅使用1天，則采用頻繁點眼（6~8次/天）。

　　三、灌注液中加入抗生素或前房注射抗生素的有效性

　　有些醫(yī)院曾在超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的灌注液中加入少量抗生素，但能否取得抑菌和殺菌作用值得商榷。

　　限于我國對萬古霉素臨床使用的嚴格控制和慶大霉素眼內(nèi)應用的禁止，我國專家也對灌注液中是否使用抗生素存在一定的爭議。

　　四、統(tǒng)一規(guī)范消毒方法

　　白內(nèi)障手術(shù)目前被認為是I類清潔切口，又稱為無菌切口，是在充分無菌準備下，手術(shù)部位可以做到無菌的手術(shù)切口。

　　但事實上結(jié)膜囊和角膜的消毒不像皮膚消毒那樣容易做到無菌，而且對消毒藥物的要求較高，瞼緣的瞼板腺開口處及睫毛根部均可滋生多量細菌，如何做到無菌？

　　聚維酮碘具有良好的消毒效果，且有親水性，可作為載體將絡(luò)合的碘轉(zhuǎn)運到細胞膜上，釋放出游離的碘，使菌體蛋白變性，同時可以氧化細菌蛋白中的活化基團使微生物死亡。

　　此方法得到白內(nèi)障醫(yī)生的廣泛應用。歐洲的一項統(tǒng)計顯示99.5%被訪醫(yī)生在術(shù)前應用聚維酮碘消毒。建議國內(nèi)可采用0.5%~1%聚維酮碘在結(jié)膜囊內(nèi)保留30秒后沖洗。

　　如今，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)已成為臨床上較成熟的手術(shù)方法，是恢復白內(nèi)障患者視力的重要手段。

　　眼內(nèi)炎是超聲乳化手術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，圍手術(shù)期合理的藥物使用、正確規(guī)范的消毒方法對預防眼內(nèi)炎發(fā)生有重要的臨床意義。

　　但預防眼內(nèi)炎的策略應符合安全、價廉、抗菌譜廣且效力強、效果不依賴于患者順應性等原則。

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